一名66岁男性，既往有高血压及高脂血症病史，因突发严重胸骨后胸闷，并伴有心悸、出汗及气促而就诊于急救中心。病人既往有过类似情况，可自行缓解。行心电图示宽QRS波心动过速，次/分，见图1A。考虑到病人血压平稳，予普鲁卡因胺治疗，最初静注mg，然后再输注。几分钟后，病人症状消失，转复窦性心律。然而，复查心电图时发现侧壁ST段抬高性心肌梗死(图1B)。
图1.患有胸痛，心悸和头晕时的心电图.A心率为次/分的宽QRS心动过速。B在心动过速终止后，侧壁ST段抬高。
患者心电图V4、V5和V6导联中ST段抬高0.2-0.5mV，T波倒置。予阿斯匹林、肝素和阿托伐他汀治疗，同时送至导管室行冠脉造影检查，未发现任何冠状动脉疾病，且肌钙蛋白水平为阴性。这是该患者7年来第三次心导管检查阴性，每次心电图表现为ST段抬高性心肌梗死，如图2A、2B所示。不幸的是，在进行介入检查之前未得到这方面的信息。还有什么其他诊断可以解释病人的表现和心电图的变化？
图2.患者7年前的12导联心电图A和B，两个心电图显示侧壁ST段抬高及左心室肥大。
目前的心电图为临床诊断提供了强有力的线索。持续数年的侧壁导联ST段抬高提示存在心尖动脉瘤。无心肌梗死史或Q波异常的心尖动脉瘤是肥厚性心肌病(HCM)合并室中梗阻的典型表现。在HCM中，与未出现ST段抬高的患者相比，在V4-V6导联中出现ST段抬高的患者发生心室腔闭塞的可能性明显更高(93%对7%，P0.)。
心电图表现为复杂性心动过速的形态与左心室尖端引起的室性心动过速（VT）一致：速度非常快可能与心尖动脉瘤周围的短折返回路有关，并且除了aVL和aVR的相对高的导联外所有导联中的负QRS波表明顶端到基底的心室活化序列(图1)。超声心动图显示重度左室肥厚，以室中为主，心尖部运动差。心血管磁共振成像证实HCM合并心室中腔闭塞和心尖动脉瘤(图3A和图3B)。伴有心尖动脉瘤的HCM患者较少见(2.2%;95%置信区间(1.4-3.1)，但在其亚组中，其中≤68%动脉瘤是由室中梗阻所致。心血管磁共振成像可以很好地识别出动脉瘤以及瘢痕。这些患者存在VT，心尖部血栓形成，血栓栓塞事件和心源性猝死的高风险，每年不良事件发生率为10.5％。相比之下，心尖部HCM患者的预后相对良好，透壁瘢痕引起的心尖动脉瘤通常与恶性心律失常有关。在一项研究中，多达42%的心尖动脉瘤患者表现出非持续性室性心动过速发作，这是HCM心脏猝死风险增加的已知决定因素。
图3心脏磁共振成像。A，心脏舒张期。B，心脏收缩期。箭头指向心室腔闭塞。
钙通道阻滞剂和β-受体阻滞剂可以有效地减少症状;然而，病例报告显示反复发作的VT对药物治疗有耐药性。在难治性病例中，可采用瘢痕组织消融治疗或心尖动脉瘤切除术。我们的病人接受了双腔植入式心律转复除颤器植入的二级预防，出院时应用美托洛尔和胺碘酮治疗；由于严重的室中腔闭塞，只有在出现更严重的心律失常时才计划行导管消融。患者药物治疗依从性好;到目前为止，尚未出现VT发作或植入式心律转复除颤器放电。
总之，ST段抬高并不总是急性心肌梗死的指标。虽然这是首先需要考虑的诊断，但在多次介入导管结果提示阴性后，必须考虑其他诊断。超声心动图和脏核磁共振成像可以帮助确定其他重要原因，如HCM合并心尖动脉瘤。一旦确定了正确的诊断，就需要对这些患者进行有关其疾病的教育，并应提供其心电图。这种简单的干预措施可以帮助避免不必要的心导管介入术。（刘方 译）
往期回顾
张天静：同时具备窄QRS心动过速和宽QRS心动过速的一例病例
体位性心动过速综合征