作者：马根山(医院)
冠状动脉分叉病变是指冠状动脉狭窄毗邻和（或）累及重要分支血管的开口，约占经皮冠状动脉介入治疗的15％~20％。血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加，容易发生动脉粥样硬化。分叉病变的解剖结构(斑块负荷、斑块位置、血管角度、血管直径、分叉位置)千变万化，而治疗过程中解剖结构也会随时改变（斑块迁移、血管夹层）。所以无两个完全一致的分叉病变，更无一种可适用于所有分叉病变的手术方法。
1分叉病变的常见分型及相互比较
目前冠状动脉分叉病变分型主要有六种，包括：Duke分型、Sanborn分型、Safian分型、Lefevre分型、Medina分型和Movahed分型（图1）。其中前四种分型方法都是采用固定的模式来对临床上众多的分叉病变类型进行分类，它们在有些方面非常类似，易混淆，不易记忆。而Medina分型简单易记，但与Duke分型、Lefevre分型、Safian分型类似，只考虑了病变位置和是否累及分支，没有对分叉血管之间的角度（如T型或Y型）进行分类。相比前五种分型方法，Movahed分型对不同类型的分叉病变采用排列组合方式命名，该方法考虑到了斑块的位置、分布、血管直径大小、夹角大小、病变特征等因素。Movahed分型对分叉病变的命名由五部分组成：前缀，后缀1～4（见图2），其中后缀4为可选择项。后缀1～2主要用于描述斑块的分布和血管的直径，后缀2主要用于描述斑块是否累及分支血管；后缀3用于描述分叉血管之间的角度；后缀4用于描述该分叉病变是否同时合并显著的钙化或者左主干分叉病变。Movahed分型弥补了以前一些分型方法对治疗技术选择指导性不强的缺点，例如在Movahed分型中，BL型分叉病变可选用对吻支架术（V支架术），而BS则不宜采用该技术等。与Medina分型相似，临床医生只需熟悉Movahed分型的命名方法，即可对临床上众多的分叉病变进行分类。但是，虽然4个后缀包含了很多内容，但关键点仍不突出。所以目前任何分叉病变分型均不能完全反映临床实际情况，具体治疗方法的选择还必须结合患者的临床表现和病变特征。
图1六种冠脉分叉病变分型
图2Movahed分叉病变分型的命名方法
2分叉病变解剖关系、角度对手术风险的影响
在介入治疗中，分支血管是否需要保护，取决于分支的大小、供血范围、主支血管病变是否累及分支血管开口、主支血管病变累及分支血管开口时分支血管开口狭窄程度、分支闭塞风险高低及导丝进入分支难易程度。而分叉病变边支闭塞的风险预测主要包括分支开口狭窄的长度及严重性、分支开口的斑块程度、成角的大小、主支血管支架的大小及扩张压力等。一般认为，分支?2.0mm直径，而且是1,1,1；1,0,1；0,1,1或分支狭窄50％，开口起源于靶病变或分支正常，开口起源于靶病变的大分支，且分支闭塞风险高（14％～35％），导丝进入分支难度高，建议保护。分支?2.0mm直径，是1,1,0，且分支闭塞风险中等（1％～10％），导丝进入分支难度低～中等，可选择保护。分支1.5mm直径，是1,0,0；0,1,0；0,0,1，且分支闭塞风险低（1％），导丝进入分支难度低，不建议保护。（图3）
图3分叉病变分支血管是否需要保护的策略选择
另外，分叉病变的角度对手术方式影响亦是很重要的。根据分支血管夹角的程度，分叉病变被分为(1)Y型：夹角70°，分叉病变边支容易进入，但是斑块移位明显，而且口部的支架精确定位释放是更困难。(2)T型：夹角70°；分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显，并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得有利于操作。
3IVUS在分叉病变介入治疗作用
用IVUS评价分叉部位斑块分布的情况，对于指导治疗策略的选择是非常重要的。一项韩国的冠脉分叉病变的临床研究中，分别在IVUS和血管造影引导下行PCI术，各入组例，结果显示在IVUS引导下对分叉病变处植入支架更有助于改善长期预后，且减少死亡率。另外，KimSH等研究结果亦显示在冠脉分叉病变的患者接受药物洗脱支架时，与传统的血管造影引导支架置入相比，血管内超声引导可显著降低4年的全因死亡率。而且超晚期血栓发生的概率也显著降低。总之，在IVUS指导下对患者冠脉分叉病变处植入支架的长期预后优于在血管造影指导下对其植入支架。
另一方面，IVUS还对探讨双支架的安全性、有效性及双支架再狭窄的机制方面有参考价值，对今后改进双支架的策略有指导意义。HahnJY等使用IVUS对应用T支架技术的分叉病变进行了分析，他们测量了5个不同部位的最小支架面积（MSA），包括：主支近端，隆突，主支远端，分支开口及分支远端。结果发现开口部位支架的膨胀度最小，而在他们的随访过程中，同样发现分支开口的再狭窄率最高，其原因可能为该部位血管内皮细胞过渡增生。因此，最小截面积可以作为判定再狭窄的一个重要预测因素。
4FFR在分叉病变介入治疗作用
造影所见的狭窄并不一定与血管功能降低一致。AhnJM等对位主支血管植入支架患者的分支血管进行FFR检测，结果显示通过冠状动脉造影定量技术（QCA）测定的分支狭窄程度与FFR所测定的呈负相关，QCA测定的分支狭窄?50％的67例患者中，仅有19(28.4％)例患者FFR≤0.80；而QCA测定的分支狭窄?50％的例患者中，仅有22(13.5％)例患者FFR≤0.80；证实在主支血管植入支架后大多数分支病变是没有功能学意义的，在评估这些病变的功能学方面，QCA技术是不可靠的。另外，KooSK等应用FFR评估94例分叉病变，结果显示，在分叉病变的患者中，分支血管的生理功能与血管的狭窄程度成正比，在分支病变狭窄程度75％的病变中，没有FFR0.75的，而在73例分支血管狭窄程度75％的分叉病变中，只有20例病变分支血管的FFR0.75。这些均提示，普通的冠脉造影结果可能会高估分支血管病变的程度，导致过度的支架植入，而FFR的应用，能有效的指导边支病变的介入治疗。
5分叉病变的处理策略
分叉病变的介入治疗，无论在裸金属支架时代，还是在药物洗脱支架时代，都是相当具有挑战性的。目前国际上比较公认分叉病变理想的处理原则是，保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下，分支血管的残余狭窄50％，血流TIMI3级或冠状动脉血流储备分数?0.75，即分叉病变的支架置入，尽可能的在主支置入一个支架，除非当分支的解剖比主支解剖更重要，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架。然而，必须指出的是有些分叉病变必须植入两个支架。目前单支架和双支架技术各有千秋。如何在不同的分叉病变中选择最佳的治疗技术，不同的术者，不同的中心有不同的经验。因每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，所以应遵循个体化，审慎选择。
例如针对LM,LAD,LX1,1,0这样一个案例，通常采用必要时支架术（provisionalstenting）、近端优化技术（ProximalOptimalTechnique，POT）、对吻技术（KissTechnique），仅在解剖关系严重异常及FFR阳性情况下才考虑双支架植入。必要时支架术相比于其他处理分叉病变的支架术而言是操作更为简单的术式，其特点是手术并发症少、成功率较高且术后靶病变血运重建的发生率低。另外，即使LAD近端直径看起来不足3.5mm，通常仍采用直径3.5mm的支架，然后应用POT技术（主主干内4.5mm短球囊后扩张），其目标在于支架近端整形，最大程度主支支架网眼张开并覆盖分支开口，保证支架贴壁。最后，即使支架植入后血流达到TIMI3级，仍需要采用对吻技术（NC3.5mm×10mm，3.0mm×10mm），使得分支开口的支架孔扩大，减少分叉部位的脊移位，这样远期疗效会更好。
6总结和展望
总之，目前分叉病变的分类尚不完善；分叉病变介入治疗目标是保证主支血流和分支通畅；低危分叉病变应以分支必要时支架术为首选；高危分叉病变应优先考虑主支和分支双支架术；选择何种双支架术应以分叉病变局部解剖特征以及术者经验取舍；最后对吻扩张和IVUS、FFR指导是理想分叉病变介入治疗的必要手段。因此，冠脉分叉病变的解剖、成角、斑块特性因人而异，如何使治疗效果达到最优化，还要在临床中不断的摸索和总结经验。