糖尿病足防治进展（第一部分）
您知道吗？糖尿病对健康的威胁往往不是疾病本身，而是一系列并发症，糖尿病足就是其中一种。糖尿病足是因神经病变及不同程度血管病变而导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，严重可致残、致死，是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一。因此今天特意给大家带来糖尿病足防治进展的知识，欢迎大家学习阅读。
糖尿病足病多见于病程长的老年患者，是多种危险因素（主要为周围神经病、周围血管病和感染）共同作用的结果。如按病因分类，可分为：①神经性溃疡：神经病变起主要作用；血液循环良好；足部通常温暖、皮肤干燥；痛觉不明显；足部动脉搏动良好。②神经-缺血性溃疡：常伴有明显的周围神经病变和周围血管病变；足背动脉搏动消失；足部凉且有静息痛，边缘有溃疡或坏疽。③单纯缺血性溃疡：较为少见，无神经病变。对大多数内科医师而言，重要的是对糖尿病足有充分了解和全面评估。首先是对有足病危险因素的患者进行筛查，按其足病危险强度进行足保护和避免足溃疡的预防教育。糖尿病足溃疡主要危险因素：周围神经病变和自主神经病变；足部畸形（如鹰爪足、Charcot关节病）及胼胝；创伤。糖尿病足患病率，在国外为5%~10%，我国年14家医院调查数据为5.6%.糖尿病足病是严重的慢性并发症，可导致糖尿病患者残疾甚至死亡。在美国，因糖尿病足病而截肢的比例占所有截肢病例的半数。卫生条件差、贫穷和生活习惯较差地区，以及赤足走路者的截肢率较高。医院住院的慢性创面患者中，糖尿病足溃疡已成为首位原因。血管病变是影响我国糖尿病足病严重程度的重要因素。电生理测定对糖尿病足的诊断具有重要价值，但难以用于临床常规筛查。简单的音叉检查可用于诊断神经病变，震动阈值测定超过25mv被认为具有诊断意义。尼龙丝感觉的缺失提示感觉神经病变。缺血性病变患者应接受多普勒超声和血管造影检查。踝臂指数（ABI）的测定是反映下肢血管状况的重要检查手段。（ABI＞1.3提示动脉钙化，0.91~1.3为正常，0.7~0.9提示轻度动脉闭塞，0.41~0.69提示中度动脉闭塞，＜0.4提示重度闭塞）。CT、MRI或DSA结果有助于医生了解下肢血管闭塞程度和部位。此外跨皮氧分压（TcPO2）也是判断糖尿病足病患病情况的指标：①＞40mmHg，正常；②＜30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡或已有溃疡难以愈合；③＜20mmHg表示足溃疡无愈合可能。注：（13.3kPa=mmHg）当糖尿病足病合并感染时，医生需明确感染程度、范围、有无骨髓炎。局部感染征象包括红肿、疼痛和触痛，但上述特征可能不明显甚至缺失，更可靠的感染表现为脓性分泌物、捻发音或深部窦道。若溃疡深及骨组织，则可能合并骨髓炎，医生需取溃疡深部标本行细菌培养，针吸取样具有特异性但缺乏敏感性。溃疡表面拭子培养出的细菌常是污染细菌，缺乏特异性。X线平片发现局部组织内气体存在、骨组织被破坏，提示骨髓炎。诊断困难时，可行MRI和99mTc-环丙沙星闪烁扫描检查。骨髓炎和深部脓肿为可威胁肢体的感染；血压下降、呼吸困难和脓毒症提示威胁全身的感染。第73届美国糖尿病学会（ADA）科学年会，（年）提出了糖尿病足相关骨髓炎诊断标准：①骨髓炎最理想诊断标准：骨标本病理学和微生物检查结果均为阳性；手术时发现骨内脓腔；溃疡内找到死骨片；MRI检查提示骨内脓肿。②非常可能为骨髓炎的诊断标准：溃疡内可以见到骨松质；MRI检查提示骨髓水肿或者其他骨髓炎表现；骨组织微生物检查阳性，病理结果不确定或者是相反结果（以上结果符合2条即可诊断）。③可能为骨髓炎的诊断标准：X线检查提示骨破坏；MRI提示骨水肿或者窦道；换药时可以在溃疡内触及骨；红细胞沉降率＞70mm/h；超过6周且不能愈合的溃疡，排除不适合的降压治疗和下肢血管疾病；超过2周的足溃疡并有感染的临床证据（以上条件符合2条即可诊断）。Richard等的回顾性研究发现，44例怀疑糖尿病足相关骨髓炎患者中，病理学和微生物学均符合者55%，11%的患者两种检查均阴性，34%的患者不是骨髓炎。其他研究结果提示，骨活检培养和拭子培养微生物符合率22.5%，足感染达深部组织和骨病理表现均支持骨髓炎者49%，而对于未侵及骨组织的感染患者，深部组织培养与拭子方法确定的微生物阳性率分别为95%和65%。一项比较18个伤口微生物培养和分子生物学检查研究结果显示，培养法发现细菌17种，1个伤口最多3种，而分子生物学方法检查得到细菌种，最多的一个伤口有33种细菌。骨活检病理学可能性缺陷是，诊断标准尚未确定，检查者采用的诊断标准常有很大差异，须对检查者进行严格培训。骨活检标本的微生物学检查结果不满意原因包括取材不当、曾用抗生素治疗、操作或试验过程中污染。确定需要骨活检的指征为：骨髓炎诊断不确定；伤口分泌物培养阴性，或混杂菌感染；多细菌耐药（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染）；感染部位存在坚硬植入物；足中部或后部感染，足量抗生素治疗失败。糖尿病足骨髓炎的非手术治疗：非手术治疗骨髓炎的优劣一直存在争议。在抗生素应用中，须考虑药物渗入骨组织的能力。就骨组织、血清抗生素浓度而言，以左氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素、头孢曲松、头孢呋辛等为高。美国FDA推荐足病应用抗生素为利奈唑胺、哌拉西林、他唑巴坦、厄他培南。许多临床研究证实了非手术治疗的效果。如Pittel等在年显示，例患者因足病感染入院，大部分溃疡位置在前足；其中50例患者疑诊为骨髓炎，35例患者给予药物治疗并获得愈合。发热、肾功能异常是治疗失败的原因。Senneville等年的回顾性研究发现，50例患者诊断为骨髓炎，接受了口服抗生素或短暂静脉抗生素后口服抗生素治疗，64%的病例在治愈后13个月仍处于缓解状态。在指导抗生素应用的微生物学检测方法上，82%依据骨活检结果，50%依据拭子培养结果。Game等在年发表的例回顾性研究，其中23%患者接受手术，77%患者应用药物治疗；药物治疗组82%的患者保持缓解状态。因此，年发表的美国糖尿病足病感染指南指出，药物治疗骨髓炎的指征为：无手术指征、下肢缺血未纠正、不能截肢者、前足感染、缺损组织少、外科手术存在危险或不能被接受、无脓腔形成、患者能够接受或耐受药物治疗、足部生物力学异常是可逆的、没有抗生素治疗时间延长的指征。应用抗生素治疗前，首先考虑患者能否耐受、药物价格、是否需要骨活检、药物的生物学活性、药物是否可渗入骨组织、是否先进行口服药物治疗、是否须增加利福平等因素。药物治疗的持续时间要具体分析，非严重感染且未达骨组织治疗2~5天；感染的骨组织已经切除、遗留软组织感染治疗1~3周；存在感染，骨组织尚有活力，可以先静脉后口服抗生素，至少治疗4周；存在死骨或者明确合并骨髓炎的患者也要先静脉点滴后口服抗生素，时间至少3个月。对于抗生素治疗失败者要分析诊断是否正确、是否需要手术清除感染或坏死组织及内置物、抗生素使用方法和疗程是否正确、非感染因素是否纠正等因素。其它治疗：在下肢血管病变的治疗手段中，目前非常流行介入和血管成形术结合的模式，即杂交手术。首先要牢记溃疡所在的血管分布区域，通过直接打通血管的方法改善血供，建立多动脉交通的供血途径。如不能直接建立血管通路，治疗失败率将明显增加。减压在足溃疡治疗中非常重要。早年研究发现，虽然在全接触石膏支具治疗后6周，90%的患者治愈，但在下床行走1月后复发率为20%~70%。在溃疡的治疗中，清创治疗也很重要。要清除坏死组织和衰老的细胞，直到正常组织出现和不良气味消除为止。当坏死组织和正常组织界限不清晰时，可以用美兰染色，美兰着色部分就是坏死组织。慢性溃疡常发生过度角化、前胶原蛋白合成增加、成纤维细胞移行被抑制。角化组织必须被清除，健康组织才能生长。糖尿病患者的高血糖与胶原蛋白交联，使跟腱僵硬，造成前足压力增加，出现溃疡。经皮的跟腱或腓肠肌延长手术可以使足踝恢复正常角度，减轻前足压力，减少前足溃疡的再次发生。其并发症是步态改变导致足跟溃疡或跟腱撕裂。中国人民解放军第医院徐樟荣指出：在我国，相当一部分糖尿病足溃疡患者治疗过程中会发生病况加重乃至截肢，这与相关医务人员对足感染严重性认识不足、技术不到位有关。我国多中心调查数据证实，约70%糖尿病足溃疡合并感染。同时，这些患者往往合并3种以上慢性并发症，这些并发症使足溃疡患者即使严重感染，且大量脓液渗出，但不一定有严重发热，因为长期患有的下肢血管病变和周围神经病变使感染毒素难以入血、或少许入血，且患者感觉和反应迟钝，因此客观检查非常重要。即使患者没有发热症状，临床见到大量渗出、有气味、局部红肿痛热（部分患者可无痛觉）等，仍可确诊糖尿病足感染。足部感染尤其是急性感染发展迅速，一经确诊应及时处理。在检查方面，除了上述局部视、触诊外，血液检查和影像学检查是必须的。指南特别提及血沉是反映感染严重程度的敏感指标。对临床上感染表现明显但组织培养阴性的患者，可重复行组织培养。但通常没有必要对患者重复取材培养，尤其是抗感染治疗已有效时。一位来自巴基斯坦的报告了上百例骨髓炎的诊断，全部做了骨组织培养。但是，在我国，几乎没有较大样本量报告是通过组织培养报告足感染致病菌的。在治疗方面，强调多学科合作的重要性，强调严重足感染必须由外科医师紧急处理，任何抗生素也不能替代清创引流的作用。外科医师的早期介入有助于糖尿病足溃疡患者的保足保肢或节省医疗费用，对于发展迅速的严重感染至坏疽，及早小截趾可以避免严重大截肢。另一个重要问题是对于合并感染的足溃疡，必须充分评估个体组织的供血情况。缺血既影响抗生素效果，即使清创后仍易坏死。因此，对于合并严重缺血的足溃疡，应先行清创引流，然后立即解决供血问题，否则清创后将面临组织坏死。国内有研究表明，合并严重缺血及感染的足溃疡抗生素治疗时间需延长1~2周，否则感染易复发。糖尿病足骨髓炎者感染骨未去除，推荐使用抗生素治疗6周；当感染骨组织去除后，抗生素治疗不超过1周。可以看出，及早去除感染骨组织可明显缩短抗生素疗程。未完待续······今天分享的是糖尿病足防治进展知识（第一部分），明天将继续分享第二部分知识，敬请期待哦~
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