作者：宋儒亮官健罗斌于宏李强宋立志
编委：于宏官健
案情回顾年3月，甲医院为孙某行膝关节针刀微创松解术。术后，患者在做理疗起床时突然晕厥，休息片刻后稍清醒；转到C医院治疗，突发猝死。经抢救无效死亡。一审法院根据鉴定意见等，认为被告在对原告诊疗过程中存在过错，应承担相应的民事赔偿责任，即20%。提起上诉后，二审法医院应就孙某死亡承担40%的赔偿责任。（点击查看）
医方意见于医院医务部投诉管理科
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猝死问题
本案患者死亡后，尸检报告支持患者患有心脏左冠状动脉前降支肌桥致心源性猝死。冠状动脉肌桥也称冠脉肌桥或心肌桥，是一种先天性冠状动脉分布走行的发育畸形，为冠状动脉某一段或其分支的某一段走行于心外膜下的心肌层内。行冠状动脉肌桥检查手段，包括：①冠脉造影，②冠脉内多普勒检查，③血管内超声。患者发生冠状动脉肌桥而猝死，考虑为纵深型。心电图出现心肌缺血的ST-T改变。如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。大多数心肌桥不引起临床症状，出现的症状主要表现为：心绞痛、急性心肌梗死；房室传导阻滞；心力衰竭；猝死。
2治疗评估
根据判决书描述，针对诊疗和风险的评价如下：
甲医院：①诊疗水平不足。比如，参看病历记载，患者晕厥后心电图均显示正常，是否存在对心电图诊断误诊情形；患者突发晕厥后没有进一步检查以明确诊断，仅仅予以丹参滴丸，卧床休息，继续观察，显然对患者病情预判不足，诊疗水平有待提高。②对病历管理不够重视。乙鉴定机构鉴定时，出现与原告方不一样的心电图。③病历书写不规范。二审法院审查，门诊病历书写不规范，没有麻醉用药记录。④依法执业要遵守。医院胡某资质问题，因法院没有审查意见，无法确实是否属实。
乙医院：主要是病历书写不规范，存在合理怀疑。比如，时间记录存在错误，门诊病历记载前后矛盾，年3月25日18:15记载“神清，颈软，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，心率次/分”，18:08入病房时记载“病情危重”。医院的答辩意见，无法查证。由方式入院，常规诊疗程序应经过急诊科收入院，但乙鉴定机构提出门诊病历的主张有待考证。
3鉴定问题
这种因先天性冠状动脉分布走行的发育畸形可以引起猝死，该类疾病属于较少见性疾病。作为少见疾病，鉴定机构要考虑当时的医疗水平（比如医疗机构当时当地等状况和水平）。
有鉴定意见认为存在“一定的间接因果关系”，但是，这种鉴定意见就让临床医务人员感到手足无措。众所周知，医院的患者最终都因抢救无效死亡，医疗行为又不可能完美，只能尽量完美，按照如此鉴定，所有有医疗损害后果的医疗行为都可能面临“一定的间接因果关系”。认为这对医师是不公道的。
鉴定专家意见罗斌中山大学法医鉴定中心主任法医师
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关于鉴定人资质
根据《司法鉴定程序通则》及《医疗纠纷预防和处理条例》规定，从事医疗损害司法鉴定必须有2名司法鉴定人参与（执业范围应是法医病理、法医临床司法鉴定人，且一名为高级职称）。实践操作上，人民法院先要对委托鉴定机构及鉴定人要审核，如广东省及部分省市均有入册登记制度，案件都委托入册名单上鉴定机构实施。鉴定书也要求附鉴定机构及鉴定人资质的扫描件。
2关于鉴定人签名
为了弥补司法鉴定人临床医学专业知识的欠缺，尤其是新兴临床学科（心脏介入，人工起搏器，达芬奇机器人手术。。。），故要求聘请相关专业的临床专家会诊。
为了让临床专家不受当事人干扰，公平公正就医学问题进行解答，保护其人身安全，广东省高级人民法院专门对鉴定人签名问题予以了答复：临床专家不在鉴定书上签名（鉴定人负责制），其意见供司法鉴定人参考，其单位、姓名可不公开，但须有文字会诊意见备查。
本案中，法院没有要求，故专家会诊意见可不提供。需要时可向人民法院展示，但不复印。据此，故认为本案甲鉴定所并无过错。
3关于医疗损害鉴定
在司法鉴定行业中，医疗损害鉴定的技术含量是最高的，需要解决的主要问题是：医务人员有无侵权事实（侵权事实）；病人有无不良的医疗损害后果（损害后果）；医疗侵权行为与不良的医疗损害后果之间有无因果关系——因果关系/参与度。
在鉴定实务中，加之标准的不完善、对某种疾病不同医师诊疗方案不一定雷同（但符合一般医疗原则），故鉴定结论可能有些细小差别也是容许的。
医疗过错鉴定是根据《侵权责任法》的规定，在法律框架下判定医疗行为是否存在过错的行为。判定医疗过错的标准是医务人员是否按照法律规定尽到相应的注意义务或称诊疗义务，这是一个法律标准。故根据医疗过失行为在导致损害后果中发生的原因力大小，医疗过失参与度分为六级：
A级：损害后果完全由其他因素造成，责任参与度0。
B级：损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用，责任参与度1%~20%。
C级：损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用，责任参与度21%~40%。
D级：损害后果由医疗过失行为和其他因素共同造成，责任参与度41%~60%。
E级：损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用，责任参与度61%~90%。
F级：损害后果完全由医疗过失行为造成，责任参与度91%~%。
本案甲司法鉴定所及乙司医院的医疗行为与死者孙乙的死亡有一定的因果关系，甲医院存在一定的过错：在孙乙的诊疗过程中存在门诊病历书写不规范，没有麻醉用药记录，未给予患者服用其他化解心肌缺血药物治疗，未对患者心脏、血压一步监测，未作其他化验检查等过错行为。但孙乙的主要死亡原因系因患心脏左冠状动脉前支肌桥致心源性猝死，该病较为罕见且难以诊断。综上分析，甲医院对孙乙死亡之间的原因力大小为次要因素，在孙乙死亡过程参与度为21%~40%（理论值为30%）。
C医院对孙乙医疗过程中存在病志书写不规范，时间记录混乱，导致无法考察医疗过程，但其医疗行为与孙乙的死亡不存在必然关联。
4关于听证会
建议司法鉴定机构负责的每一医疗损害鉴定案件中，尽量要召开听证会，兼听则明，便于全面了解医疗事件的整个过程，保证鉴定意见书的准确定性。
律师意见李强广东正大联合律师事务所律师
1关于重新启动鉴定问题
《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十七条规定了申请重新鉴定的条件，比如“（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；”之所以重新启动鉴定，是因不可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的。本案一审法院据此支持被告主张重新启动鉴定符合规定。
2追加被告问题
原告一审庭审结束后，要求追加C医院为共同被告，一审法院告知其另案主张。
对此有不同观点：一种观点认为：“法无禁止即许可”。因此，“追加被告的时间没有明确法律规定”，目的就是根据案件审理需要，予以追加。另外一种观点认为：“追加被告的时间没有明确法律规定”是法律漏洞。如果对追加时间毫无限制和选择，显然不妥；在不恰当的时间点追加被告或第三人，很可能造成司法资源的浪费，使得法庭审理工作效率低下。在保障当事人诉讼权利的前提下，做出合理决定属于法官应有的自由裁量范畴。
本律师认为第二种观点，认为本案一审法官做法没有不妥。
3法官的自由裁量权问题
二审时认定的事实以及采信的鉴定意见与一审一致，医院的责任比例由20%调高至40%；从数字上看，甲医院要赔偿的数额翻了一倍，是否可以认为二审根本上推翻了一审判决呢？显然不是，21%~40%都属于次要责任范围，法官根据庭审查明的事实与当事人双方的具体情况，有权在一定限度内作出自由裁量。所以，二审法官的酌情改判仍然符合法律规定。
4关于上诉的针对性问题
上诉理由只能是针对一审认定的事实、适用法律的问题提出上诉。本案，一审法院对于甲鉴定所鉴定意见并未采信，上诉人在上诉状中仍然陈述关于甲鉴定所鉴定人的资质问题就毫无必要了，浪费了不必要篇幅，增加了法官工作量，不可取。
法官意见官健广州知识产权法院法官
猝死来势汹汹，多发于心血管领域。尤其对于隐匿型患者，出现警示征兆时不易引起重視，一旦发生难以挽救。本案患者在做理疗起床时突然晕厥，休息片刻后稍清醒，测血压，检查心电图，考虑为体位性脑供血不足，口服丹参滴丸，卧床休息，继续观察，两小时后转院于入病房前突然意识丧失，呼吸停止，经抢救无效死亡。从发病到死亡，发展十分迅猛。经尸检，患者为心脏左冠状动脉前支肌桥。应该说，本案即便医方不存在如鉴定所说的过错，患者恐怕仍然是凶多吉少，九死一生。两次鉴定，意见基本一致；两次判决，责任比例不同。20％与40％，均在次要责任法院酌情范围之内，但就赔偿数额而言，却相差一倍之多。关键是，二审改判一审认定的责任比例，应当进行充分的说理。然而，二审仅仅罗列鉴定意见所指出的医方过错，并没有进一步比较分析医方过错与患者原发病、医疗风险等因素对患者死亡后果的原因力大小，反映出法官由于缺乏医学专业知识而不敢分析，又希望凭借自己的价值取向、直觉判断而进行自由裁量的矛盾心理。自由裁量是法律留给法官的空间，但自由是相对的受限制的，应尊重常识、常理、规律，应给出令人信服的论述说理，应在医患之间寻找最佳的利益平衡点。本案一审二审均在次要责任的范围内自由裁量，但说理均不充分，尤其是二审改判不具说服力，法律效果和社会效果均不佳。
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