临床工作中，对于ACS患者的抗栓治疗策略多根据缺血评分（GRACE评分等），并结合出血评分（CRUSADE评分等）进行综合考量，制定出个体化的治疗方案。但对于肾功能不全，尤其合并血透治疗的患者，已有的研究提示GRACE评分系统往往会低估其缺血风险，而此类患者往往合并严重的冠脉钙化及三支病变，根据CRUSADE系统评出的出血风险也高，给其术后抗血小板治疗带来难题。
——金叔宣
四年前的一个故事
突发急性下壁右室心肌梗死
那是年的一个周六，我紧急会诊后收治了一名54岁男性慢性肾脏病（CKD）患者，来自上海交通大医院的金叔宣教授回忆道：患者当时正在我院血透室准备进行常规血液透析，突发胸痛，心电图提示急性下壁、右室心肌梗死，随即院内转运至导管室进行急诊PCI术。血管造影（图1-3）显示三支严重狭窄伴钙化，异常扭曲、钙化的右冠中段闭塞。在急诊PCI术中置入了两枚支架后，即刻进行了CRT手术。20天后择期处理了前降支处病变（图4-5）。
术后3年，患者多次PCI
一年后随访显示右冠支架通畅，但前降支支架近段出现了节段内再狭窄，PTCA后再次置入一枚支架（图6-8）；八个月后，因血透时血压波动，复查造影提示右冠及前降支支架通畅后，于回旋支远端置入了一枚支架（图9-11）。此后患者的临床状况平稳，并于年复查造影提示三支冠脉支架通畅（图12-14）。
小结及术后的抗小板管理
这是一位合并糖尿病的常规血透的CKD患者，此类病人因钙磷代谢异常，冠脉病变往往斑块负荷较重，多为合并严重钙化的多支病变。追问病史，在首次STEMI发病前即有多次因血压降低而被迫中止血透的情况发生，但因合并糖尿病，并无典型胸痛发作，未予重视。此类患者如行CABG，因低心排发生率较高，会导致围手术期死亡风险明显增加；而选择分次PCI的话，因斑块负荷重且合并严重钙化，给介入处理带来难度，且术后再狭窄的发生率较高。在常规工作中ACS患者一般根据GRACE评分系统评估缺血风险，而对于规律血透的ACS患者，往往低估；若依据CRUSADE系统评估，此类患者多为高出血风险，所以给术后的抗血小板治疗带来难题。
在CKD血透患者的PCI术中，我个人不常经桡动脉介入。金教授补充道，因为肾功能不全的患者需要进行血液透析，我们要保护他的桡动脉，而且这类患者往往血管钙化很严重，需要支撑力更强的导管，所以我一般经股动脉行PCI术，使用7F的导管。
医师专访INTERVIEW
金叔宣教授讲述的这例病例十分具有代表性，《门诊》杂志特邀金叔宣教授分享对于ACS合并CKD患者的治疗经验。
《门诊》：研究显示，CKD是ACS患者院内大出血的强预测因子。那么，是否应对所有因ACS而住院的患者进行eGFR估算？对于ACS合并CKD患者是否应进行早期侵入性治疗？
金叔宣：我院心内科的ACS患者，都会进行eGFR估算，然后根据患者的eGFR值调整治疗策略。对于合并CKD的ACS患者，临床应动态监测患者肾功能状态，除控制高血压、糖尿病、脂代谢异常等危险因素外，更应充分对病人在不同治疗中的风险及获益进行评估，对于缺血评分高，尤其是肌钙蛋白升高的，就要早期开始积极的干预，以便改善患者长期预后。对于未达到终末期肾病替代治疗的CKD患者，为避免造影剂对患者的肾脏造成进一步损伤，常规术前消化道准备，在保证造影质量前提下，通过减少不必要的体位，严格控制整个手术期间造影剂的用量在ml以内，或通过分期手术控制每一次的造影剂用量，根据以往经验，患者的术后肌酐值可能短期内会略有升高，但很快便回落至基线，不会发生急性肾功能衰竭的情况。如前所述，GRACE评分对于血透的病人会存在风险低估，除我们心内科外，我院肾脏科的医师也会采取积极治疗的态度，尤其是血透室的医师，一旦患者在血液透析过程中突发血流动力学不稳定而不能完成常规血液透析的患者，就考虑到是否合并冠脉病变的可能，必要时就会将患者送至心内科进行冠脉造影评估。《门诊》：PLATO研究及CKD亚组表明替格瑞洛发生肾脏不良反应的风险显著高于氯吡格雷。请结合您的临床经验谈谈，对于患者应如何规范治疗，如何选择抗血小板药物来有效平衡出血和缺血风险？
金叔宣：CKD患者因为钙磷代谢或血脂代谢异常，很多都具备冠心病的危险因素。而因为钙磷代谢异常，合并CKD的冠心病患者大多为严重钙化病变，钙化病变给介入手术增加了风险与难度，所以肾功能不全的患者围手术期的手术难度增加，其缺血风险和出血风险也均显著上升。在抗血小板策略选择方面，氯吡格雷是经典的抗血小板药物，安全性和有效性都有长期的循证证据，对于CKD患者而言可降低缺血风险，且不增加出血风险。新型口服P2Y12受体抑制剂起效更快，同时出血风险相对较高。临床工作中应结合造影结果均衡考虑其术后缺血风险和出血风险，进行个体化治疗并密切