来源：麻醉界
放射学诊断性操作有时需要麻醉，如血管造影术、MRI、CT；放射治疗性操作需要麻醉的机会更多，如动－静脉畸形或动脉瘤的栓塞造影、血管分流、放射线外部照射及术中放疗。
一
血管造影与心导管检查
一般血管造影无需进行麻醉，介入放射操作为解除病人不适，可选用镇静或全麻，由于病人禁食和造影剂的渗透性利尿作用，麻醉中根据病人情况，充分补充液体，必要时留置导尿；使病人体位舒适，头部适当休息位可以减少病人移动，膝关节下垫一薄枕使膝稍屈有助于肌肉放松并能缓解病人背部不适。上肢垫好放于身体的侧面或搁手架上，监测仪和输液管道延长离开病人数米，可减少麻醉医师的受照射量并便于影像仪移动，静脉输液应选用粗的留置针。吸氧可用鼻导管或面罩，另一侧鼻导管可接ETCO2监测。
01
脑血管造影术
脑血管造影是注射造影剂到颈内动脉以观察脑部解剖异常情况，动脉置管注射造影剂后，当造影剂通过血管网时可获得系列图象，脑血管病、肿瘤、动－静脉畸形、伴或不伴蛛网膜下腔出血的动脉瘤等是脑血管造影的指征，也用于颈动脉粥样硬化病人，判断颅内颅外动脉情况。脑血管造影的病人可有癫痫病史，造影过程中须注意防止癫痫大发作。既往有脑血管病、中风、糖尿病、一过性缺血发作（TIA）脑血管造影并发症的危险性增加。
脑血管造影术的麻醉注意事项包括：
1.脑血管造影注射造影剂期间要麻醉医师离开造影室不能接近病人，因此全麻下脑血管造影病人需要气管内插管或喉罩，喉罩一般不用于需正压过度通气降低ICP的病人。
2.麻醉选择应当考虑病人的病理情况，颅内压升高、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤或动－静脉畸形，麻醉应选择插管或操作时颅内压和血压影响较小的方法，血压升高可增加颅内出血的危险，气管插管时也应避免血压升高。
3.气管插管机械通气能提供可靠的气道管理并可以控制PaCO2。许多颅内病变的病人脑血管造影可使颅内压升高，过度通气能使脑血管收缩，帮助降低脑血流和颅内压，在没有颅内压升高的病人，过度通气和脑血管收缩可减慢造影剂通过脑的时间，增加脑血管内造影剂的浓度，使异常血管显示更加清晰。Dallas和Moxon报道，当PaCO2维持于30－35mmHg时能获取高质量的图象，PaCOmmHg可致严重血管收缩和脑缺血，应予避免。由此可见脑血管造影期间CO2监测很重要。
4.吸入全麻可引起脑血管扩张，可增加脑血流和ICP，而复合应用N2O、麻醉性镇痛药、肌松药和过度通气的方法优于单纯吸入麻醉，异丙酚由于其引起脑血流、脑代谢率和颅内压显著降低，也常被用于脑血管造影的麻醉，但异丙酚诱导后的血流动力学变化能降低脑灌注压。
5.与脑血管造影相关的循环改变较常见，一项研究发现22％的脑血管造影病人可发生心动过速或心动过缓，颅内出血能引起ECG显著改变，包括T波倒置、T波宽大出现U波，同时伴心动过缓，注射造影剂能引起与低渗有关的循环改变，大的脑动静脉畸形的婴儿常伴有心衰或缺血性心肌损害，耐受造影剂所致的循环改变能力差，所以部分病人除标准监测外还需要连续动脉压监测。
6.脑血管造影后的神经并发症时有发生，可暂时存在或永久存在。神经并发症常见于老年病人和有中风、脑缺血病史、高血压、糖尿病和肾功能不全的病人，操作时间长、造影剂用量大及应用较粗的动脉内导管也增加神经并发症，麻醉药物的选择应注意用短效药，便于术后病人很快唤醒，能迅速进行神经学检查。其他并发症还有粥样斑块脱落栓塞、出血、血栓形成或穿刺部位血肿等，总发生率约8－14％。
02
血管栓塞治疗
血管栓塞治疗是注入异物到血管内，刺激血管内血栓形成，常用的栓塞物有聚合塑料、硬化剂等，如N－青丙烯酸盐或酒精。术中除基本监测外，还需密切观察其他血管床的血流情况。血管栓塞造影适用于无法夹闭的颅内动脉瘤，动脉瘤蛛网膜下腔出血后继发脑血管痉挛，对急性中风进行超选择性栓塞治疗，中枢神经系统肿瘤的手术前减少血供。成功的动脉栓塞可能比开颅安全，出血少，麻醉管理与标准栓塞操作相同，麻醉方法的选择依据临床指征，由于栓塞可能疼痛，需用麻醉或镇痛剂，密切监测下使用清醒镇静方法有助于在颅内血管栓塞期间及时发现和避免神经系统并发症。
血管栓塞麻醉：
1.进行脑动脉瘤介入消融手术一般不需要术中唤醒进行神经功能的评估，麻醉方法同神经外科手术进行全麻。
2.在动静脉畸形、动静脉瘘、血管瘤的栓堵治疗时经常需要在手术中进行神经功能评估，拟行术中清醒神经功能评估时，术前应对病人进行有目的的训练，并确保病人能在长时间内保持平卧。为了减少病人的焦虑、疼痛和不适感，需要进行镇静。有时为了进行及时的神经功能评估，还要对镇静药进行拮抗，如氟马泽尼拮抗咪达唑仑或用钠络酮拮抗芬太尼等。
3.小儿和不能耐受镇静的成年病人需要进行全身麻醉，术中可以通过脑电图、诱发电位、经颅超声多普勒监测或脑血流监测对神经功能进行监测。
4.一般采用常规监测，需要监测直接动脉压时，可将换能器连接动脉置入导管的侧孔，二氧化碳采样管连接于鼻氧管可监测呼吸频率。在动脉穿刺一侧的足趾放置脉搏氧饱和度监测探头可以早期预示远端血栓形成。
5.由于栓塞操作过程中要不断造影观察栓塞结果，故造影剂用量大，应适当补液、留置导尿管。
6.镇静病人常见恶心呕吐，可用胃复安、雷尼替丁、氟哌啶或枢复宁，异丙酚可能有止吐作用，可用于操作期间镇静。
7.为了防止栓塞的并发症，给与肝素60U/kg，然后每半小时检查ACT，追加肝素使ACT保持在基础值的2-2.5倍。
8.有时在注射组织胶之前需要进行控制性降压以减少动静脉畸形病变的血供，便于栓塞物在局部血管存留，防止畸形远端形成栓塞。用艾司洛尔，必要时合用拉贝洛尔。在颈动脉球囊堵塞前应确定脑血管的储备。
9.当病人发生血管堵塞导致脑缺血时，需要进行控制性升压，通过侧枝血管短时间内增加缺血区的血供，去氧肾上腺素1μg/kg静脉注射，然后持续静脉滴注可以使平均动脉压比基础值升高30%-40%。治疗时应监测心电图，及时发现心肌缺血的征象。如果是出血，即刻使用鱼精蛋白拮抗肝素和进行控制性降压；血管的破裂和穿孔有时可以通过球囊、螺圈或组织胶来进行介入治疗。
介入神经放射学本身会导致明显的并发症。并发症一旦发生，发展就很迅速。要防止发生永久性的脑损害，需要在术前进行充分的准备，偶尔需要紧急进行脑外科手术。
03
心导管检查与治疗
经动脉或静脉放置导管到心脏或大血管可以检查心脏的解剖、心室的功能、瓣膜和肺血管的解剖，检查心室内的压力和血管的结构，注射造影剂还可以观察很多结构。右心导管检查主要用于诊断先天性心脏病，左心导管检查主要用于诊断后天性心脏病和大血管病变，多需要同时进行造影术。此外，在不同部位取血样分析氧饱和度可以判断分流的位置。尽管心脏超声检查可以了解很多情况，但对于诊断复杂的心脏解剖异常，心导管检查仍然是“金标准”。由于在检查中要进行多种测量和反复抽取血样，又不可能在同一时间内完成，为了保证对血流动力学和分流计算的准确性，在检查的过程中必须保持呼吸和心血管状态的相对稳定，动脉血氧分压和二氧化碳分压必须保持正常，所以要保持麻醉平稳和方法一致，使心脏科医师无需考虑不同麻醉方法对诊断数据的影响。这种一致性的要求使麻醉的处理较为困难。心导管造影检查、血管成型术、动脉粥样硬化斑切除、瓣膜成型术及危重病人多需要全身麻醉。
1.小儿心导管检查
为了保证诊断的准确性，必须维持呼吸循环在相对稳定的状态。氧饱和度不低于基础值，即可用空气行控制呼吸。避免氧分压过高引起动脉痉挛，必要时可用前列腺素E1预防。儿童能够耐受创伤性操作时的镇静深度常发生呼吸抑制，控制呼吸可以避免PaCO2升高，减少了对诊断准确性的影响。控制呼吸本身对心导管检查诊断的准确性无影响，分钟通气量和呼吸频率可以根据动脉血气分析结果设定，然后根据ETCO2进行调节。
术中镇痛、镇静或全麻的深浅必须恰当，既要预防心动过速、高血压和心功能改变，又要避免分流增大、高碳酸血症和低碳酸血症。过度心肌抑制、前后负荷改变、液体平衡或过度刺激均可致分流增大影响诊断的准确性。氯胺酮会增加全身氧耗，但不会影响诊断的准确性，婴儿较常使用。
除常规监测外，还应进行血气分析，监测代谢性酸中毒情况，对病情严重的患儿，即使是轻度的代谢性酸中毒也要进行处理，可能还需要使用正性肌力药物。
小儿尤其在全身麻醉时常见低体温，操作间内需要加温，吸入的气体也应加温湿化，可使用保温毯或加温装置，监测直肠温度。新生儿可能会发生低钙血症和低血糖。
小儿对失血的耐受性低于成人，应严密监测血细胞压积，对贫血进行适当的治疗。严重紫绀的病人红细胞增多，应充分补充液体，以减少造影剂造成血液高渗和微栓塞发生。
2.成人的心导管检查
成人心导管检查经常同时进行冠状动脉造影。右心导管经过静脉系统到达右心和肺循环；冠状动脉造影要经过动脉系统到达冠状动脉时也到达了左心即体循环。检查通常在局麻下进行，但适当镇静和镇痛对病人有益，为此常用药物有芬太尼和米达唑仑，有时加用异丙酚。
心导管检查中可以给氧，但检查肺循环血流动力学时，必须保持血气在正常范围。
由于导管要放置到心腔内，在检查中经常发生室性或室上性心律失常，要监护并及时处理心肌缺血和心律失常。一般心律失常持续时间短无血流动力学显著改变，而心肌缺血或应用造影剂后可能继发室性心律失常或室颤。
需备用去颤器和复苏药物、供氧、硝酸甘油、血管加压药和变力药。
3.心导管检查的常见并发症
心导管检查的并发症包括心律失常、血管穿刺部位出血、导管造成心腔或大血管穿孔、血管断裂或血肿形成以及栓塞。
心律失常是最常见的并发症，常与导管尖端的位置有关，撤回导管心律失常即可消失。偶尔需要静脉用药或电复律终止心律失常。也可见到II到III度房室传导阻滞，窦性心动过缓需用阿托品治疗，严重的心动过缓影响血流动力学者需安装临时起搏器。
心包填塞有特征性的血流动力学改变，透视下纵隔增宽、心脏运动减弱，心脏超声检查可以确诊，而且能指导心包穿刺。心包穿刺引流导管对心脏的机械刺激会引发室上性或室性心律失常，危重病人难以耐受，部分病人需要紧急进行外科手术。
4.冠状动脉造影术
注射造影剂使冠状动脉在放射条件下显影从而确定冠状动脉解剖关系和通畅程度，判断是否存在冠状动脉狭窄以及狭窄的位置，是否存在冠状动脉痉挛。术中可经静脉给予心血管药物和镇静镇痛药物，穿刺前局部阻滞可减少病人痛苦。鼻导管供氧，发生心肌缺血时，舌下含服或静脉给予硝酸甘油。进行标准监护，换能器可以直接接到动脉导管监测直接动脉压，严密观察病人，及时发现心绞痛或心衰。
5.血管冠状动脉介入手术
冠状动脉狭窄定位后，可使用不同方法直接改善冠状动脉的血供。经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）时，使用头部带有球囊的导管穿过冠状动脉的狭窄处，然后用球囊使狭窄部位扩张，冠状动脉开放。在球囊扩张时会发生短暂的冠状动脉阻塞，需要严密监测病人的血流动力学状态。这种短暂的心肌缺血限制了PTCA操作中治疗冠状动脉狭窄数目，一般一次只能治疗一到二支冠状动脉病变。还可以通过冠状动脉导管对粥样斑块进行切削或者使用激光切除粥样斑块。
室性心律失常可发生于缺血期或冠脉扩张后再灌注期间，室性早搏和阵发性室性心动过速影响血流动力学，应首选利多卡因，更严重的心律失常要在全麻下行心脏电复律；冠状动脉破裂可导致心包内出血和心包填塞，心包填塞需紧急行心包穿刺或手术止血。
冠状动脉闭塞是罕见的PTCA并发症，是由于冠状动脉撕裂、动脉内栓塞或内皮功能障碍引起冠状动脉痉挛所致，经冠状动脉注射硝酸甘油μg后常可减轻冠状动脉痉挛；多次操作后可能造成冠状动脉血栓形成，可预先使用肝素防止血栓形成，一旦血栓形成，在冠状动脉内注射溶栓药尿激酶可使血栓溶解，但溶栓治疗后可导致出血。
急诊手术病人可能有心绞痛和心律失常，需正性肌力药和气管内插管，主动脉内球囊反搏对病人有利，硝酸甘油增加冠状动脉侧枝的血流和减少前负荷，导管若能通过狭窄部分，就可能在该部位放置灌注导管，使部分血流通过病变部位，在外科手术重建血供之前限制缺血区域的范围。
PTCA和冠状动脉粥样斑块切除术的早期效果是非常好。但扩张后冠状动脉的再狭窄率高达30%-40%，部分原因是冠状动脉内皮功能紊乱。现在用冠脉内支架保持血管通畅越来越多，在PTCA或冠状动脉粥样斑块切除时将支架放在狭窄部位，术后保留体内。麻醉的处理与PTCA时相同。
心肌梗塞的病人溶栓治疗有效，也可在PTCA或放置支架后恢复心肌的血供。而治疗必须在心肌梗塞后的6-12小时内进行，但病人循环很不稳定，有饱胃的可能，焦虑、疼痛或呼吸困难而不能耐受局麻手术者可选用全麻。
对于会导致严重心肌缺血的冠状动脉主干狭窄进行PTCA或支架治疗时，体外循环能保证血流动力学稳定。体外循环是在全麻和肝素化后，经股动脉和股静脉插管进行，监护与一般体外循环时相同，病情允许，要尽早拔除气管导管。麻醉方法的选择要保证血流动力学稳定和早期拔管。
6.球囊瓣膜成形术
用球囊导管扩张狭窄的心瓣膜或大血管的瓣膜，可用于先天性肺动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄和主动脉缩窄进行扩张，还用来改善三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣和二尖瓣狭窄。常用于外科手术危险性高的病人，球囊扩张时，循环被阻断，会导致严重的低血压，由于病人比较衰弱，球囊放气后不能立即恢复，可能需要使用正性肌力药和抗心律失常药，静脉输液改善前负荷。并发症与心导管检查相同，还可能发生瓣膜功能不全。
在扩张主动脉瓣时，需要两条静脉通路，其他瓣膜手术一条静脉通路即可。如果病人的血流动力学不稳定，球囊需立即放气。
在球囊充气时，可能会导致对迷走神经的刺激，需用阿托品治疗。
7.心脏电生理检查和异常传导通路导管消融术
心脏电生理检查是将专用的多电极导管放置到心腔内，诊断异常心律的起源、通路等，并确定最合适的治疗方案。通常选用股动脉和股静脉进行血管穿刺放置导管，在颈内静脉放置另一根导管。使用标准的血管内导管，在右室或左室的顶部His束附近进行程序刺激，通过特殊的定时脉冲刺激，诱发心律失常，并使用导管电极和体表电极进行心电监测。再经过准确定位的导管对异位心律起搏点或附属旁路进行消融，也可将植入式除颤仪的电极准确放置到适当的位置。
麻醉中应注意使用抗心律失常药物可能影响对异位心律起搏点以及附属旁路的监测，所以检查前及术中不宜使用抗心律失常药。手术常要使用多种导管，持续时间长，为保证病人舒适，常需用镇静镇痛药。
消融时室上性心动过速若不能通过导管超速抑制终止，则需电复律，可用硫喷妥或异丙酚作短时间的全麻。面罩控制呼吸时，应避免颈内静脉导管滑脱。静脉麻醉和吸入麻醉都可用于电生理检查。
8.置入起搏器或转复-除颤仪的手术
在心导管检查室内越来越多地置入永久性心脏起搏器或转复-除颤仪。这两种手术都需要通过静脉将电极置入右心房和/或右心室，然后将起搏器埋置在皮下。虽然局麻可以减少放置起搏器的不适，但全身麻醉气管内插管或喉罩控制通气时手术更便利。对永久性转复-除颤仪进行测试时一般须对病人进行全身麻醉，有严重心室功能障碍的病人应该作直接动脉压监测。
二
CT检查
01
CT检查的原理和要求
CT是应用X线探测发现组织的密度变化而产生图象，放射源和探测器分别安装于基架相对的位置上，病人处于放射源和探测器之间。CT通过对病人的某一解剖结构进行螺旋形的X-线扫描，产生二维的断层图像。CT检查虽然无痛，但每一个断层扫描需要数秒钟，为了取得高质量的图像，在扫描时要求病人保持不动。扫描过程中会产生噪音，也会产生热量，病人有可能会发生幽闭恐惧或被惊吓，儿童和部分成人需要镇静才能耐受检查。
CT最早用于头部扫描，现在已应用于全身，如诊断胸腔和纵隔占位病变。也用于评估腹内病理状况，包括胃肠道肿瘤及胰腺、肝、胆道的影像以及肾脏、腹膜后、脊髓、骨盆骨折和椎间盘突出的诊断，CT扫描还可用于立体定位指导手术，颅内占位常用立体定向进行活检。由于检查部位不同对麻醉要求的差异也非常大。
在CT检查时经常使用造影剂以提高图像质量。如果要将造影剂注入麻醉或是镇静状态病人的胃肠道，通常要插鼻胃管，而气道保护不当，就有可能发生误吸。CT检查时与造影剂有关的不良后果的发生率高，主要由于在CT检查时难以接近病人。
02
麻醉处理
1.氯胺酮有大量唾液分泌，并有不可预见的不自主运动，可能会影响扫描质量，依托咪酯也有类似情况，所以一般不单独用于CT检查的麻醉。
2.脑立体定向时，为减少操作时损伤邻近结构，在头部外周放置透射线的固定架，在插入固定架钢针时，常用局麻加深度镇静或全麻，疑有颅内高压的病人慎用深度镇静，因PaCO2增高可进一步加重颅内高压。一旦固定完毕，病人可以放置在基架上，确保位置精确不动，但基架可使麻醉医师难以接近病人及控制气道，可选用最小的镇静加局麻，病人常能耐受并配合手术。
3.小儿常需要镇静或全麻。操作期间由于对位和扫描仪机架移动可引起麻醉环路的扭曲或脱开，全麻或镇静时，要注意气道管理和氧合情况，急诊病人口服或鼻胃管用造影剂时要考虑病人饱胃情况的存在。
4.由于扫描室温度一般低于25°C，小儿全麻时要注意监测体温。
三
MRI检查
01
原理和临床应用
MRI检查是组织在强大的外部静磁场和动态磁场作用下成像MRI除了可观察静态的组织成像外，还可以检查血流、脑脊液流动、组织的收缩和舒展。MRI检查时采集的射频信号强度极弱，易受到高频漂移、电子辐射（如FM收音机）以及其它电子设备和监护仪器的干扰。
MRI检查颅内、脊柱和软组织优于CT扫描，MRI用于中枢神经系统特别是用于后颅凹肿瘤的诊断，也用于头部损伤、痴呆和颅内感染，并已用于麻醉对脑影响的研究。椎管内MRI优于脊髓造影，可以提供直观无创的影像。MRI利用血液流动产生的特殊信号，用于心脏和大血管的造影而无需使用造影剂。用于胸内、腹内疾患的诊断，由于其软组织分辨力强，可用于软组织损伤特别是肌肉和韧带损伤的诊断。病人几乎不需要特殊准备，MRI本身不产生离子辐射、无创伤，无生物学有害效应。
在MRI检查时对于医生和病人最大的危险是把铁磁性物品吸到MRI机器上，在MRI检查时应注意：
1.金属物品如剪刀、钢笔、钥匙、铁磁体听诊器、氧气筒等等，可以飞向扫描仪造成病人和工作人员的伤害。
2.置入体内的含有铁磁性的生物装置或其他物品发生移位和功能异常也有可能，包括弹片、加强气管导管、植入式自动心脏除颤仪以及植入式生物泵，体内安装起搏器、动脉瘤夹闭的金属夹、血管内有金属丝和宫内金属节育环的病人是MRI的绝对禁忌证，妊娠前三个月的妇女应避免。
3.某些眼部化妆品和纹身会在扫描时造成伪影，有些永久性的眼线会造成眼睛的刺激。
4.病人有义齿或正牙矫正器可能影响图象质量。
5.计算器、手表、拷机和带磁条的信用卡均不能接近磁场。
02
麻醉处理
MRI的麻醉处理的独特问题主要包括三个方面：（1）禁忌铁磁性物品进入检查室；（2）监护仪干扰；（3）病人压抑感和难以接近。
麻醉处理着重注意：
1.镇静或全麻均可用于MRI，如选用镇静则与CT相同，由于MRI扫描时间较CT长，通常需开放静脉便于间断或持续加用镇静药。
2.由于病人扫描时几乎处于无法接近的情况下，气道管理较困难，多愿选择全麻气管内插管或放置喉罩，从而减少由于深度镇静气道管理困难所致的气道梗阻和通气量降低。应用喉罩的缺点是在导向活瓣中的一个小金属弹簧会影响图象质量。
3.无论选择镇静或全麻，最好在MRI室外进行诱导，远离磁场的影响，因大多数麻醉设备带有铁磁性物质，可受磁性的影响。在室内进行喉镜检查时必须使用锂电池和铝垫片。
4.开放静脉后，病人麻醉诱导平稳、气道通畅，即可转运入扫描室，病人的监护应同一般手术室内监护一样，但许多电子监护仪均受磁场干扰，使用前必须确认监护仪适用于MRI。
在磁场附近没有一个监测仪是可靠的，每一个监测仪在MRI中应用前均应了解其监测能力，在一个扫描室能正常工作的仪器并不代表其在所有的扫描室都能正常工作。在MRI检查时病人监测注意事项包括：
（1）ECG由于导联线穿过动态磁场和产生电容耦合电流造成信号失真，因而ECG在MRI扫描时对心肌缺血的诊断没有价值，用射频滤过或遥控也不可能降低干扰。
（2）血压监测可用自动血压计，放置时如能避免磁场干扰则可使用，但管道延长可使读数低于测得值。
（3）与MRI相容的SpO2可用于大多数扫描仪，但需要进行适当防护，否则其内部的微处理器可遭到强磁场的损害，另外，由氧监测仪探头和导线散射出的射频波也可损坏图象的质量。
（4）二氧化碳监测，全麻或镇静的病人呼吸监测也有困难，而采用延长的采样管行ETCO2监测是判断通气是否恰当最有效的方法。但是由于取样管过长使信号的传导有明显的时间延迟。
（5）为保护计算机的功能，MRI空调温度较低，婴幼儿在该环境中体温容易下降，另一方面，扫描过程中产生的热量可增加病人的体温，因此MRI的病人均应监测体温，温度探头使用射频滤波器，同时温度探头产热有可能造成病人局部烧伤。
设计用于MRI的不含铁磁物质的挥发器和麻醉机可发挥其功能。现在已经有适用于MRI的麻醉机和监护仪。包括氧动呼吸器、监测仪、麻醉机均可用于MRI，氧气可以用软管与中心供氧连接，麻醉机离扫描仪有三米以上的距离。
查询往期文章方法：
①点击文章开头蓝色字体“麻醉MedicalGroup”
②进入