作者：余波(医院、医院）谭晋韵（医院）史伟浩（医院）
摘要：脑卒中是我国最严重的健康问题之一。颅外段颈动脉硬化狭窄是引起缺血性卒中的重要原因，可通过颈动脉血运重建手术预防卒中。现有的手术指证制定于上世纪90年代，在此20多年间药物治疗与手术治疗都取得了巨大进步，随着一些重要的临床研究结果相继公布，美国及欧洲等国据此相继更新了指南。年汪忠镐院士报道了我国第一例CEA，但此项技术在我国的发展历程与欧美国家并不一致，总体来说对颅外段颈动脉狭窄的干预在年以前开展的不多，近10余年来随着血管腔内技术的流行，颈动脉支架成形术（CarotidAngioplastyandStenting,CAS）在国内已成为治疗这一疾病的主要方法。年，国家卫生部启动了脑卒中筛查与防治工程，确立了CEA在卒中预防中的地位，使得这一技术在全国范围内得到了有效的推广。但在颈动脉硬化狭窄的外科治疗取得快速发展的同时也面临一些问题，如症状性颈动脉狭窄的手术时机、无症状颈动脉狭窄的外科干预、CEA与CAS的选择、对侧颈动脉闭塞对同侧颈动脉重度狭窄手术治疗的影响等。作为一名血管外科医生或从事卒中预防工作的医务工作者对上述问题都有深入了解的必要，此文就以上问题阐示笔者浅见，以俟识者辨之。
1.症状型颈动脉重度狭窄的手术时机问题
目前常用的颈动脉狭窄手术干预指证奠定于上世纪90年代，至年欧美等国又相继更新了相关指南，各国指南虽不尽相同，但对症状型重度颈动脉狭窄需外科手术治疗，均明确肯定。存在一定争议的问题是合适的外科手术干预时机，尤其是当出现同侧急性脑血管事件时是否应该急诊行外科干预。现有两种观点，一种观点认为在急性脑缺血期进行手术风险较高，因血脑屏障功能及脑血管自适应等原因，围手术期的出现脑卒中加重或逆转为脑出血的可能性大大增加，故手术应在急性缺血发作后4-6周进行；另一种观点认为手术应该越早进行越好，在首次症状出现后是脑卒中最高发的时刻，有3-5％的卒中在首次症状出现后的48小时内发生，5-12％的卒中在首次症状出现1周内发生。早期手术重建血运可以避免半影区神经组织的损伤、卒中的复发以及避免狭窄进行性加重导致的完全性脑血管闭塞。
医院血管外科对有TIA、黑朦或无明显后遗症卒中的症状型颈动脉重度狭窄患者，一旦明确无手术禁忌，采取在2周内完成CEA术。但对于急性致残性的卒中，且患者同侧颈动脉狭窄度70％-99％，则建议4-6周后手术。作为从事颈动脉外科手术的医师，必须明确患者有无症状，其症状属于何种性质，并结合患者的年龄及全身情况，正确把握手术的最佳时机。
2.无症状型颈动脉狭窄的外科干预
目前对无症状型颈动脉狭窄的手术指证存在争议。越来越多的研究显示，无症状型与症状型颈动脉硬化斑块具有不同的病理生理学特点和临床转归，随着药物的进步，未来更多无症状型颈动脉硬化狭窄患者应由药物治疗。因此笔者认为，对无症状型颈动脉狭窄患者的手术应当慎重，只有当患者年龄小于75岁，狭窄度70％，并有充分把握将手术卒中/死亡率控制在2％以下，且病变具有以下特征之一：影像学高度怀疑存在如斑块内出血等不稳定因素；进展性的狭窄；CT或MRI明确有同侧脑部无症状梗塞灶；明确存在对侧TIA或脑梗时，患者才能真正从手术中获益。更进一步明确的结论需等待CREST-2及ACST-2等含药物对照组的大规模RCT结果。
3.颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架成形术的选择
血管腔内治疗具有传统外科手术不可比拟的优势，也更容易为患者所接收，随着科技的进步，CAS未来还将有更大的潜能。最近的研究表明近端阻断脑保护装置下的颈动脉支架成形术（ProximalProtectionCAS）较较远端保护伞下的颈动脉支架成形术(DistalFilterCAS)卒中发生率更低。这一技术的成熟将会对传统手术带来新的挑战。笔者认为，对两种手术方法孰优孰劣的问题已不必多议，CEA和CAS因其各自特点确实可以起到相互补充的作用，并不存在普遍意义上的优劣，而应该将目光集中在某一类患者可能在哪种手术下获益更大。对症状型颈动脉狭窄，且无手术高危因素的患者，CEA手术应是首选。医院血管外科对超过70％的颈动脉狭窄患者采用CEA，当存在CEA的高危因素而CAS的不高危时（可参考Siena评分8分）采用CAS，并首选近端脑保护装置或其他脑保护装置下的CAS。特别是当有颈部手术/放疗史、对侧喉神经麻痹，超高位或超低位致暴露不便的病变或术前证实存在Willis环代偿不完全因素时，应首先考虑CAS。当CAS治疗症状型颈动脉狭窄时，必须满足在围手术期卒中/死亡率在6％以下，且患者在首发症状2周内进行。另需注意，CAS的效果受到操作者经验的影响极大，在熟练掌握CAS技巧且年手术量30例的医师完成的CAS与年手术量30例的医师操作结果有显著差异。因此我院规定，对无症状型颈动脉狭窄患者行CAS必须限定由年手术例数30例的高年资医师完成。当CEA、CAS均高危时应首先设法控制高危因素，并请神经内科配合进行最合适的药物治疗，特别不应强求完成高难度的CAS。
4.对侧颈动脉闭塞（CCO）对同侧重度狭窄手术治疗的影响
临床上一侧颈动脉重度狭窄需外科干预，同时伴有对侧颈动脉闭塞（ContralateralCarotidOcclusion,CCO）的情况并不少见，约占需行CEA患者的6-10％。一般认为CCO可能是CEA手术的一个高危因素。医院回顾了自年-年手术处理的CCO病例29例，其中CAS12例，2例出现术后低血压，均在术后1周后恢复，CAS组围手术期无卒中出现；CEA17例，均使用术中转流加补片血管成形术，CEA组有一例术后3周发生对侧TIA发作，可能为残端综合征，CEA组有1例在术后2天出现轻度心肌缺血表现，在住院期间纠正症状缓解后出院，两组患者围手术期均无死亡。对CCO患者行CEA，需特别强调的是术前对脑血流代偿机制的评估，术中及术后的血压监控，以及抗凝抗血小板的早期应用，建议对这类患者常规使用颈动脉转流管加补片血管成形术；不使用转流管时，颈动脉阻断时收缩压应控制在mmHg以上，并控制颈动脉阻断时间在30分钟以内。
总结
无论采取何种手术方式，应牢记颈动脉血运重建手术必须以预防卒中作为根本目的。CEA作为外科治疗颈动脉狭窄的金标准至今仍被循证医学的结论所肯定，而CAS作为一种重要的替代方案对CEA高危的患者是一种有益的补充，且CAS仍有进步的空间，未来有可能成为治疗颈动脉疾病的主流。但在目前阶段，从事颈动脉狭窄外科治疗的血管外科医师都应当熟练掌握CEA和CAS，并结合患者特点选取恰当的手术方式，力求使患者从手术中得到最大的获益。
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