上海市医院
全球每年大约实施2.4亿例麻醉，其中约10%是高危患者，占到了围手术期死亡患者数的80%。中等风险手术更为常见，约占外科手术总数的40%，近30%的中度风险手术患者经历了轻度的术后并发症，其中最常见的是胃肠道的不良反应，包括延迟的肠道喂养、麻痹性肠阻塞、恶心或呕吐以及伤口并发症。但即使是轻度的并发症也会延长住院时间，增加医疗费用，更重要的是会降低长期存活率。欧洲外科数据研究发现非心脏手术患者其住院死亡率很高（约4%），而不同欧洲国家之间有很大的差异，同时不同国家间术后死亡率也有很大的差异，这一切都表明术后的生存率仍有提高的潜力。
目标导向的血流动力学治疗（goal-directedhemodynamictherapy,GDHT）是一种通过监测心脏输出（cardiadcoutput,CO）和其他血流动力学参数来达到最佳的输液量、使用血管活性药物、正性肌力药物的剂量与时机。研究表明，GDHT有助于防止器官的低灌注和液体超载，从而减少术后并发症。然而，OPTI-MISE实验和其他一些近期的研究表明，GDHT带来的益处可能少于先前的报道，而且如果与自由的液体维持疗法相结合，GDHT甚至会使患者的结果更加恶化。尤其是食道多普勒监测（oesophagealDopplermonitoring,ODM）对GDHT的指导作用最近同样受到了质疑。年2月，《BritishJournalofAnaesthesia》发表了一项多中心研究，就GDHT在中低危手术中的应用价值进行了研探讨。
背景围手术期的液体管理对病人的预后有很大的影响，术后并发症往往与组织低灌注、氧供需不平衡有关。尽管目前有不少的指南与建议，在血流动力学监测、液体类型的选择和补液量中仍然存在很大的争议。
研究者进行了一项由ODM指导静脉输液和血管活性药物、正性肌力药物对术后并发症的影响的随机对照临床研究，以此来验证ODM指导的血流动力学管理可以减少术后并发症的假设。
方法1.数据来源：-期间，这项随机对照临床试验在西班牙的5所医学中心展开。
2.纳入标准：年龄≥18岁，拟在全麻下行腹腔镜或开放的普外科、泌尿外科、妇科或整形外科手术。手术至少满足一下标准之一：预计手术时间≥2小时；估计失血量全身血量的15%；需要输注至少2u红细胞。
3.排除标准：急诊手术；ASAIII，禁忌使用ODM；主动脉病变导致血液动力学的改变（比如，主动脉内球囊反搏，胸主动脉动脉瘤）
4对照组：腹腔镜手术给予平衡液3-5ml/kg-1*h-1,开放手术5-7ml/kg-1*h-1。根据麻醉医生的判断来给予胶体液、血管活性药和正性肌力药。此组，不监测CO。术中治疗目标是灵活的，避免临床实践的两个极端。
5.GDHT组：根据血液动力学给予液体治疗、血管活性药和正性肌力药，如图1所示。血液动力学的监测从插入探头开始持续到手术结束。手术开始后，患者即接受血液动力学指标监测，包括每搏输出量（strokevolume,SV），心指数（cardiacindex,CI），平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）。首先，用晶体液来补充前负荷以达到最大SV，给予患者ml晶体液，如果SV增加10%或更多，重复再给ml晶体液。在两个追剂量后，如果仍需更多的液体来优化SV，则给予ml胶体追加量，直到SV增加少于10%，这时的前负荷是最佳的，在手术结束前把这个时间点的SV作为血液动力学的目标。SV降低10%则不再给予胶体追加量。对液体治疗没有反应的病人，给予正性肌力药以达到最小CI（2.5L/minh-1*m-2）,作为安全参数以防止低CO。如果SV达到最优且CI也在目标范围内，而MAP仍小于65mmHg，则给予血管活性药。每5分钟，重新评估病人以维持SV、CI、MAP数值在理想范围内，记录血液动力学数据。手术结束时，统计心血管活性药物用量、失血量、尿量和输液量。
图1
6.观察终点：主要观察终点为术后天内病人发生中等或严重并发症的百分比，包括出院前或出院后以及需要门诊或住院治疗的并发症。从日常门诊、病史及术后天的电话随访中获得数据。
次要观察终点为住院时间，ICU治疗时间，再干预、拔管时间和开始行走时间和术后天的全因死亡率。
7.统计分析：P0.05则认为有显著统计学差异。
结果本研究最终共纳入年至年间名受试者，在排除脓毒症、烧伤、危重症、临床试验和低血容量等22名不适合使用6%HES以及8名骨科患者等情况后，最后共有GDHT组例，对照组例纳入分析，均为进行腹部手术患者，详见图2。
图2
尽管GDHT组中包含有更多的糖尿病、慢阻肺和长期饮酒患者，但两组患者的一般情况无显著差异详见表1，同时，GDHT组中ASA为3级的患者更多。而两组的手术时间、手术类别和手术方式基本相似，详见表2。
表1
表2
观察图3我们发现GDHT组出现中重度并发症的患者明显少于对照组。在胃肠手术组手术并发症明显降低。
在GDHT组，中重度急性肾损伤（AKI）、急性呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、肺炎和浅表或深部手术部位感染的患者较对照组少，其他并发症两组间无显著性差异。值得注意的是，两组间中重度吻合口瘘的发生率没有显著差异：GDHT组中为1例（0.48%），对照组为5例（2.4%）。
图3
对次要指标进行分析可以得出GDHT组在住院天数、ICU停留时间、达到口服耐受时间、开始行走时间方面均显著降低（表3）。GDHT组患者接受二次手术的比例为13%（SD6.2%），对照组为25%（SD11.8%），两组间无明显差异。两组间的天全因死亡率无显著差异。术中的失血量、输血量、术中输入的胶体和晶体液总量是相似的（表2和3）。术后给予的液体量和血管活性药物（去甲肾上腺素和多巴酚丁胺）的使用量是相似的（表2和3）。两组间MAP和心率的变化也无统计学差异。血流动力学的变化以归纳在表4中。
表3
表4
结论以ODM指导的GDHT可以减少中低危外科手术后的住院天数、并发症，与对照组相比，天死亡率无统计学差异。
评述年5月《新英格兰医学杂志》发表的文章《RestrictiveversusLiberalFluidTherapyforMajorAbdominalSurgery》引起了大家围手术期液体输注量的