卢先生今年47岁了，是一位专业技术人员，3月前，和爱人斗嘴后出现胸痛症状，几分钟后自行缓解，没有在意。1周前，在驾车过程中突发胸骨后隐痛，似有重物压迫感，无其他不适，持续5-6分钟缓解，此后类似症状时有发生，2-3次/天，与活动无关，口服“丹参滴丸”可缓解。医院检查疑诊冠心病，行冠脉CTA检查未见明显狭窄。1天前，早晨起床刷牙时，上述症状再次出现。
发现高血压3年，血压最高/mmhg，未规律口服降压药。吸烟20年，半包/天，饮酒20年，1-2次/周，2-3两/次。无早发心血管病家族史。
查体：身高cm，体重75Kg，脉搏91次/分，规整，血压：/mmHg。
初步诊断：1.冠心病心绞痛2.高血压3级很高危
检查、检验结果如下：
心电图：窦性心律大致正常心电图。
胸片：心肺纵膈未见明显异常。
心脏彩超：1.室间隔及左室壁增厚2.左室舒张功能下降。
动态心电图：1.基础心律为窦性心律，心律动态变化正常2.无心律失常3.ST-T未见明显异常动态变化4.心率变异性降低。
血常规、尿常规均未见异常。
生化：空腹血糖：6.42mmol/l甘油三酯2.74mmol/l，心肌酶、肌钙蛋白、BNP均正常。
问题：此患者在医院冠脉CTA检查未见明显狭窄是不是可以排除冠心病呢？还需要进一步做哪些检查明确诊断呢？
本患者年纪较轻，心电图、心脏彩超、动态心电图等检查均无阳性发现，但存在典型的心绞痛症状，有高血压、抽烟等多个冠心病危险因素，即使冠脉CTA检查未见明显狭窄，仍然不能排除冠脉病变。进一步行冠脉造影检查：
造影结果：冠脉血管无明显狭窄（与冠脉CT结果一致）。但前降支血流速度严重减慢（心脏跳动5次前降支血流仍未到达远端，正常情况下心脏跳动3次，血流应该流到血管远端，其中前降支血流还会更快一些）。考虑正是这种慢血流导致了胸痛的反复发生。
口服阿司匹林mg每天一次，阿托伐他汀20mg每天1次，尼可地尔5mg每天3次，合贝爽90mg每天1次，随诊3个月未再发生胸痛等不适。
医院里经常会遇到这样的询问：“大夫，我是不是真得了冠心病？要不要做造影？”、“做冠脉造影和冠脉CT检查有什么区别？”、“我适合做哪项检查？”……下面带大家了解一下冠心病检查的两大利器“冠脉造影”和“冠脉CTA”
冠脉造影
冠脉CTA
操作方法
冠脉造影是将特殊的导管经上肢桡动脉或大腿股动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性的将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。
冠脉CTA是经静脉注射造影剂后，用螺旋CT扫描，再经过计算机后期重建得出的冠状动脉成像的一种方法。
适应症
1.用于确诊冠心病
冠心病诊断不明确和通过无创检查不能提供足够的理由排除冠心病的患者，确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度。
2.评价不同形式治疗（PCI/CABG）方法的可行性与适宜性。
3.评价治疗效果及冠状动脉粥样硬化的进展和转归。
1.用于排除冠心病
有不典型心绞痛症状冠心病可能性较低的患者；
有心前区不适但其他检查手段不支持冠心病；
急性胸痛伴心肌损伤标志物阳性但ECG阴性；
非心脏外科手术前除外冠心病。
2.用于冠状动脉桥血管的检查。
3.用于冠状动脉畸形及冠状动脉漏的检查。
优点
1.一旦发现问题，可以直接开展支架置入术，快速解决问题。
2.限制小，不受心跳、呼吸、身体移动等因素的影响，绝大部分患者能接受。
3.能观察血流情况
4.对冠心病的诊断假阳性率极低，为冠心病诊断“金标准”
5.接受X线照射的剂量低
1.能很好确定斑块性质，尤其是对钙化病变较敏感。
2.无需住院，门诊即可完成检查，危险性小，程序简
单。
3.对支架断裂、变形、重叠等诊断率高。（但由于金属支架的影响，对血管狭窄和支架通畅程度判断会出现误差，不如直接冠脉造影清楚准确）
4.对桥血管通常显影清晰
缺点
1.微创，穿刺动脉，有出血、血肿风险。
2.需住院检查。
1.受心脏移动的影响很大。这种移动可由心脏跳动本身、心律不齐、呼吸及身体移动造成。
2.需要较慢的心率及规则的心律。
3.不能评价血流速度及其流动方向（包括侧支循环）。
4.钙化的存在使冠状动脉CTA的诊断效能大受影响，并可能高估或低估病变程度。
5.接受较大剂量的X线照射。
6.短时间快速注入较大剂量造影剂出现全身发热、心慌、胸闷等不适。
了解了冠脉造影和冠脉CTA检查的优缺点，我们再回到卢先生的病例，临床上并非个例，类似这样的患者临床上常按心理障碍（“双心”）进行治疗，疗效差，致使部分患者由此真正成了“双心”患者。冠脉造影对“双心”诊断及鉴别诊断更具优势，更有助抑郁症、焦虑症的诊疗。
此类患者在短期内可能会出现冠脉狭窄或瘤样扩张等，应强化他汀及抗血小板治疗，根据症状加用钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂。
医院
医院心内科李鹏程
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