在刚刚召开的ESC会议上，来自DavidGeffenSchoolofMedicineatUCLA的MatthewBudoffMD公布了EVAPORATE临床研究结果。《国际循环》杂志刊医院心血管内科的祖凌云教授给我们带来了精彩的EVAPORATE临床研究解读。EVAPORATE研究（EffectofIcosapentEthylonProgressionofCoronaryAtherosclerosisinPatientswithElevatedTriglyceridesonStatinTherapy）是在他汀类药物治疗中添加Icosapentethyl延缓冠状动脉粥样硬化的进展的研究。
在世界范围内，心血管疾病（CVD）仍然是人类的头号杀手。在美国CVD导致了三分之一的死亡事件。多项初级和二级预防试验显示，使用他汀类药物治疗后心血管事件风险能显著降低25-35％。然而，尽管LDL-C（低密度脂蛋白）水平能达标，有些人群仍有显著的残留风险存在。除了与LDL-C水平、基因和流行病学相关的心血管风险之外，临床和真实世界数据还表明，甘油三酯（TG）升高和富含TG的脂蛋白升高也会增加CVD风险。
Icosapentethyl（Vascepa）胶囊由乙酯形式的一种ω-3脂肪酸二十碳五烯酸（EPA）组成，是一种从鱼类中提纯的单分子处方产品。Icosapentethyl是经过严格和复杂的FDA监管的制造工艺生成的，有效地消除了杂质，分离并保护单分子活性成分免于降解。Icosapentethyl能降低TG水平而不会升高LDL-C水平。Icosapentethyl（Vascepa，AMR）已被FDA指定为新的化学实体。因为Vascepa的独特临床特征，生产商Amarin公司已在国际上获得多项专利。
EVAPORATE研究是建立在既往Icosapentethyl进行的REDUCE-IT研究基础之上的一项研究。全球性的REDUCE-IT试验是在使用稳定他汀类药物治疗下仍然TG水平偏高（大于mg/dL）且具有较高CV风险的名成人患者中进行的Vascepa干预的临床研究。年11月报道的试验结果显示，REDUCE-IT试验达到了其主要终点，在意向治疗人群中，在他汀类药物的作用之上，与安慰剂相比，Vascepa进一步将首次发生主要不良心血管事件（心血管死亡，心肌梗死，卒中，冠脉血运重建，不稳定心绞痛）的风险相对降低25%。与既往研究常用的1g/d剂量不同的是，REDUCE-IT研究中使用的是每次2g、一天2次的大剂量EPA。REDUCE-IT研究虽然看到了显著的临床事件获益但仍依然存在一些未解决的问题，如获益机制尚不十分清楚，该研究对于动脉粥样硬化斑块进展的影响也没有展开深入研究。
目前冠脉多排CT扫描后图像可以通过软件成像处理用于分析斑块体积、斑块成分（脂质、钙化、纤维化等），以评估斑块随着时间进展或逆转情况。
通过冠脉CT斑块评估方法，年Budoff等人成功的用于分析睾酮替代治疗对于冠状动脉斑块体积的影响，发现与安慰剂相比睾酮替代治疗非钙化冠状动脉斑块的进展风险增加。其结果发表在年的JAMA杂志上。
EVAPORATE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，旨在评估在他汀类药物治疗基础上给予Icosapentethyl对冠状动脉粥样硬化斑块进展的影响。EVAPORATE临床研究入组标准是30-85岁，TG水平在-mg/dL，他汀治疗情况下LDL-C水平在40-mg/dL，CTA证实存在冠脉≥1处，≥20%狭窄，既往否认心肌梗死、卒中、6个月内发生的恶性心律失常及CABG的患者。总共招募了80名患者，40名患者给予Icosapentethyl（4g/d）治疗，40名患者给予安慰剂治疗，总共观察18个月。在治疗后第9个月及第18个月进行冠脉CT扫描，应用半自动化的软件QAngioCT对斑块进行分析。主要研究终点是低衰减斑块（不稳定斑块）的进展率。
两组患者的基线特征情况并无明显统计学差异，如下：
既往在AHA年会上曾公布过EVAPORATE随机对照试验研究的中期结果。EVAPORATE研究9个月的中期分析显示，Icosapentethyl治疗组较安慰剂组的低衰减斑块无显著变化（74%vs.94%，P=0.）。然而，在校正基线斑块、年龄、性别、糖尿病、基线甘油三酯水平和他汀类药物使用后，总的非钙化斑块、总斑块、纤维斑块及钙化斑块的进展速度减慢。中期结果也在一定程度上显示出应用Icosapentethyl治疗的早期获益。
此次ESC公布的完成18个月随访的最终研究结果显示Icosapentethyl治疗组低衰减斑块减少17%，纤维脂质斑块减少了34%，而安慰剂组低衰减斑块增加了%，纤维脂质斑块增加了32%。纤维斑块，钙化斑块，总非钙化斑块，总斑块体积在Icosapentethyl治疗组均观察到不同程度的减少，在安慰剂组均显示不同程度的增加，两组之间有明显统计学差异。
不可否认该研究局限性也存在一定的局限性。该研究样本量偏小，总共入组患者80例，尽管统计学分析显示对于主要研究终点及大部分次要研究终点的评估仍具有充分的效力。研究设计参照REDUCE-IT试验研究设计，采用相同的入组标准，相同的活性药物及矿物油对照。矿物油对照的主要问题是有研究认为其可以减少他汀类药物的吸收，并且已被证明具有促炎作用。
EVAPORATE研究给我们带来的主要启示是Icosapentethyl（4g/d）的大剂量治疗与安慰剂相比可以明显减少多种斑块成分，包括易损斑块（低衰减斑块）。Icosapentethyl治疗9个月就可以观察到早期获益效应，到18个月该获益效应持续显著增加。通过REDUCE-IT研究观察到的临床事件减少及EVAPORATE研究观察到的影像学斑块减少，完美诠释了Icosapentethyl的心血管保护作用，期待未来Icosapentethyl在临床应用为更多动脉粥样硬化高危人群带来获益。
祖凌云
主任医师教授
北医三院心内科出诊时间周一下午（高血压门诊）周三下午
周六上午（特需门诊）
擅长疾病冠心病/高血压/高血脂症/心力衰竭
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