渭南市华州区医疗保险经办中心
关于年下半年城镇职工医疗保险
门诊特殊慢性病申报的通知
华州区城镇职工医疗保险参保个人：为了做好年下半年城镇职工门诊特殊慢性病的鉴定工作，现将有关事项通知如下：一、申报对象：参加华州区城镇职工医疗保险并足额缴费的人群。二、申报病种(18种)：
直批病种5种：慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后服用抗排斥药、恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、肝硬化失代偿期。长期用药慢性疾病13种：糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病。三、申报时间：年10月12-16日共5天。四、医院5家：
医院(原医院)、
医院、
医院、
陕西健康医疗集医院、
医院。
五、门诊特殊慢性病申报流程：
城镇职工门诊特殊慢性病每半年鉴定一次(直批病种可随时申报鉴定)，具体鉴定流程如下：1、初次申请所需资料：身份证、社会保障卡、近期免冠彩照(小二寸)、近两年门诊病历或住院病历复印件、诊断证明及近期检查、化验报告单;2、鉴定：申请人需持相关资料在指定时间、到指定定点医疗机构找鉴定医生鉴定，并填写《渭南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》一式两份，参保人、医保经办机构各一份;3、审批：区医保经办机构进行初审及信息确认，并报市医保经办机构备案、审批;市医保经办机构组织医疗专家进行复审，审核通过的参保患者自审批次月起开始享受待遇。六、城镇职工门诊特殊慢性病续签：
城镇职工门诊特殊慢性病待遇期为2年，期满后参保职工需提前一个月持《渭南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》原表，到华州区行政审批服务大厅职工医保窗口重新申报续签。七、就诊程序：
经批准享受门诊特殊疾病的参保患者，持本人身份证或社保卡、《渭南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》到指定医疗机构就诊，由接诊医师填写门诊病历，并将化验单等相关资料粘贴在门诊病历相应处，参保患者持医师处方到门诊特殊医院或定点零售药店购药。八、城镇职工门诊特殊慢性病结算办法：
1、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后的患者，不设置起付金，透析费及抗排斥药费用，由统筹基金支付90%，个人负担10%，其它辅助治疗必需使用的药品费用由统筹基金支付70%,个人自付30%。2、其他门诊特殊疾病患者发生的医药费用，先由个人自付起付金元，一个年度支付一次，对超出起付金的符合规定的费用，由统筹基金支付70%，个人负担30%。3、恶性肿瘤、白血病和肝硬化失代偿期患者发生的费用基金年最高支付限额为元;糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮基金年最高支付限额为0元。4、大骨节病、中重度氟骨病、慢性克山病每人每年基金最高支付分别为元、元、元。九、城镇职工门诊特殊慢性病报销流程及所需资料：
符合门诊特殊慢性病规定的费用，一个医保年度报销一次(器官移植术后的患者可按月或季度报销)，参保人员需提供以下资料到华州区行政审批服务大厅职工医保窗口办理报销手续：(1)《渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》正反面复印件、门诊病历;(2)定点医疗机构医保办审核盖章的复式处方;（3）定点医疗机构门诊发票或定点药店出具的正规发票及微机打印的药费清单（发票须加盖公章）；（4）患者本人身份证或社保卡复印;
(5)我区慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析医院、医院产生的与透析相医院直接结算。十、注意事项：
1、慢性病患者每月购药最多不超过一个月用药量，且购药后及时开据正式税票并加盖药店发票专用章，不得补开或虚开发票。2、慢性病患者在用药方案不变的情况下，每月按量购买，处方可以延用，不必每月开具。渭南市华州区医疗保险经办中心
年9月29日
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