精选病例深入讨论
借堑长智防患未然
点击上方“中青年冠脉专家沙龙” 稳定性心绞痛
窦性心动过缓
冠状动脉瘤
心功能I级
高血压2级极高危
诊疗经过
冠脉造影
视频1-5
该患者冠状动脉瘤的原因考虑动脉粥样硬化。如果介入治疗，考虑动脉瘤累及前三叉，置入支架不太合适。如果行冠状动脉旁路移植术，而Syntax评分10分，也不合适。活动平板试验阴性（图2），建议随访观察。
图2
出院带药：阿司匹林mgqd、辛伐他汀40mgqn、单硝酸异山梨酯40mgqd。（冠状动脉瘤其实不适合用硝酸酯类药物）
诊疗经过-年
年2月因胸闷症状加重，再次入院。cTnI1.ng/ml。心电图见（图3）。诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。Grace评分分。
图3
复查冠脉造影
视频6-9
年5月13日行冠状动脉旁路移植术。左乳内动脉→前降支；升主动脉→（大隐静脉）→左冠状动脉回旋支→（大隐静脉）→左冠状动脉第一对角支。
诊疗经过-年8月
年08月因胸闷症状加重，再次入院。cTnI0.ng/ml。心电图见（图4）。诊断：不稳定性心绞痛。Grace评分分。
图4
心脏ECT：冠状动脉搭桥术后：左心室腔轻度扩大，左室前壁、侧壁及下后壁近侧壁血流灌注减低及缺损，考虑心梗表现。其余各壁心肌未见明显异常（图5）。
图5
第三次冠脉造影
视频10-14
诊疗经过-年7月
年07月因胸闷症状加重，再次入院。cTnI0.ng/ml。超声心动图提示左心增大，左室前后径54mm，左室前壁心肌向心运动幅度稍减弱。考虑不稳定性心绞痛。Grace评分分。
第四次冠脉造影
视频15-16
比伐芦定抗凝，穿刺右侧股动脉入路，选择6FBL3.5导引导管。于LM-LCX进行IVUS检查：LM末端，管腔面积6.35mm2，斑块负荷最重65%；LCX开口，管腔面积5.09mm2，斑块负荷最重83%。
视频17
图6分叉部位IVUS
于LM-LCX置入1枚支架3.0×18mm（XIENCEXpedition），使用GustaNC3.0×10mm、GustaNC4.0×10mm球囊后扩张，术后行IVUS检查。
视频18-19置入支架
视频20术后IVUS
讨论要点
1.外科能否做动脉瘤结扎？
2.口服抗凝剂是否能改善预后？
3.前三叉Culotte术式是否能预防血栓栓塞？
专家点评于雪（医院）：第一次做造影的时候，这个瘤的位置没有观察太清楚，当时可能就应该用腔内影像检查来明确动脉瘤的位置，包括左主干前三叉病变的情况，来决定是否要进行冠脉介入干预。如果冠脉没有明显狭窄，不需要干预，这个动脉瘤也没有干预的道理。第一次做完造影后，对于这么大的瘤体，应该加强抗栓治疗，双抗也好，或者单抗加新型口服抗凝剂。
第二次是因为诊断急性NSTEMI，认为应该对冠脉进行干预了，但是还是没有针对原因进行明确的分析，也没有做腔内影像学检查就进行了搭桥。
如果是我们，最后就不进行介入干预了，就是评估，然后加强抗栓治疗。介入治疗后，我觉得病人以后还是会有症状的。于LM-LCX置入支架，对前降支的开口肯定有一些影响，而且瘤体的问题并没有解决，现在又置入支架，相当于在那里又加了一个异物。
田新利（医院第七医学中心）：这个病例非常复杂，在临床工作中我们中心也碰到过一例，但动脉瘤不在分叉部位，是在前降支的某一段。如果瘤体特别大，我们可能会置入支架，阻断瘤体与血管管腔的血流。（1）第一次做造影的时候，如何抗栓很重要，因为存在动脉瘤，除了抗血小板还需要抗凝；（2）至于要不要搭桥，这个位置的动脉瘤，我觉得行PCI治疗很困难，如果是这个位置，可能我们也会考虑先建议病人去搭桥，但是搭桥可能会面临桥血管的废用性狭窄、闭塞等问题，这种情况确实很棘手。
张丽伟（医院第四医学中心）：这个病例确实比较少见，我们临床工作中遇到的并不多。我同意于雪的意见，无论是行CTA检查，还是IVUS检查，第一次尽量看清楚瘤体与血管壁的位置关系。
如果血管管腔没有狭窄，单纯是瘤体的问题，搭桥并不能解决所有的问题，因为有瘤体在，会有一些微血栓的问题。搭桥之后为什么会出现临床上的一些变化，可能是因为瘤体的血栓，但跟血管的狭窄程度关系并不太大；如果确实存在管腔的高度狭窄，再去考虑血运重建的策略，我觉得可能更稳妥一点。事实上，我们也看到搭桥术后效果并不太理想，我觉得单纯使用阿司匹林+抗凝的效果可能会更好。
李俊峡（医院第七医学中心）：第一、我们希望外科解决瘤的问题，防止瘤体破裂，防止微栓塞，但外科没有解决瘤的问题，而是做了冠脉搭桥，搭桥以后狭窄反而更明显，所以不建议搭桥。第二、如果外科解决不了瘤的问题，那就强化药物治疗，观察就可以了。
李拥军（医院）：这个病人只是有点胸闷的症状，这个症状跟瘤体到底有没有关系？根据年至年的造影结果，发现瘤体几乎没有变化。病人入院时72岁，与瘤体共存活到岁完全是可以的，甚至还有可能这个病人的瘤体是先天性的。根据IVUS检查结果，旁边其他冠脉的变化并不多。
另外，对于这么大的瘤体，用Syntax评分评价还有没有必要？
史冬梅（首都医科医院）：从外科的角度，第一、如果是一般的血管瘤，会把它剥离、切掉、再缝合，会做这样的处理。但是在这个位置上的瘤是很难剥离出来的，因为脂肪包裹非常多，所以不可能进行准确地分离，然后再把它切掉。
第二、外科可能的想法就是既然有桥血管了，做好抗凝抗血小板的工作就行了，但实际上这个静脉桥闭掉的原因是其原位血管的流量非常好，被竞争掉了，而现在的症状是由于前降支的桥分流了前降支原来的血管而导致的。
黄党生（医院第四医学中心）：我支持本例的治疗方法，这个病人的处理还是很慎重的，因为前后做了四次造影了。假设没有搭桥，病人的心脏在逐渐进行性扩大，那么跟这个瘤有没有关系？因此不作为也不行，可能还是要有所作为。
苗立夫（医院）：这个瘤体对缺血的影响，可能是压迫或者小的血栓脱落，从IVUS来看，它对两个开口的影响不大。外科方面，如果要是有条件或者能够把术野充分暴露到瘤体的部位，可以结扎，可能效果更好；但是内科方面，如果没有证据或者依据，最好不要干预。
现在已经做到这个程度了，回旋支有一个支架反而是好事，为什么呢？如果想干预瘤体，两边最好建立起不一样的结构，这样可以往里面填充弹簧圈。但是目前从现在的结果来看，这个瘤是否要干预还没有证据，也没有发现血栓。
彭建军（首都医科大医院）：我觉得绝对不应该搭桥，完全是错误的。（1）第一次刚开始的时候做运动平板试验是阴性的，没有缺血；（2）一般动脉瘤我们是担心它会破裂，如果怀疑动脉瘤有血栓或微栓塞，搭桥或支架是不可能解决这个问题的；（3）这个病人现在已经造成很严重的后果了。刚开始造影的时候，发现有非常大的一个对角支，搭完桥以后呢？对角支闭塞，看不见了。桥血管通过前降支以后往对角支是逆供的，对角支是闭的，我不知道搭桥发生了什么问题，肯定当时是造成了心肌梗死。
聂绍平（首都医科医院）：本例的治疗积极了一些，我觉得也不是没有道理。
第一、关键要看瘤是在血管内还是在血管外，这个瘤实际上应该是在血管外，有可能瘤体比较大。但是这个体位展示得不是很清楚，第一次的时候就应该用IVUS观察，这样能看清楚瘤体到底有多大。如果瘤体比较大，则确实存在一定风险；如果瘤体非常小，其实没有较大影响，类似于一个瘘，这种情况就不一样了。
第二、病人的症状、肌钙蛋白升高到底跟瘤体有没有关系？从目前来看，是固定缺损，而且没有活动缺血，应该只能说是以前发生过心梗。我们处理的目的好像主要是为了防止血栓事件，但是无论搭桥，还是置入支架，都无法防止血栓事件。最主要的治疗方法还是药物，而不是手术，手术不能解决血栓频繁掉落的问题。这个病人是用双抗，还是用达比加群+P2Y12抑制剂，这是值得考虑的一个问题。
第三、心内膜很薄，但是心外膜是很厚很结实的，因此，不需要考虑破裂的问题。例如：我们做CTO在假腔里面扩张，那种支架放在里面的扩张也不会发生破裂。另外，跟左室室壁破裂也不一样。
本例仅需考虑血栓的问题，治疗方面其实就是用药，个人认为不需要做手术。
整理：郭淑娟
审校：医院艾辉
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