近期科室收了一例突发头晕伴右侧肢体麻木，DWI阴性的患者，该不该溶栓？
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突发头晕伴右侧肢体麻木、无力2小时
患者，男，71岁，已退休，因突发头晕伴右侧肢体麻木、无力2小时来就诊。
现病史：自述2小时前（20xx.03.：00）起床后突发头晕，伴心前区不适、恶心，无视物旋转、耳鸣，不敢走路，伴右侧肢体麻木无力，尚能进食水，能持物，无明显头痛、饮水呛咳、无抽搐、意识障碍，言语不利，自测血压/78mmHg，自行含服“速效救心丸”5粒，后症状持续不缓解，急来我院分院区（医院）就诊，门诊以“头晕查因”为主要诊断收入院。发病来神志清，精神差，饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：患“冠心病心绞痛”20年余，自行口服“中成药物”治疗；“2型糖尿病”10年余，应用“胰岛素”治疗，血糖控制不佳；“高血压”病史8年余，血压最高/90mmHg，现服用“贝那普利片、苯磺酸左旋氨氯地平片”治疗，血压控制可；“前列腺增生症”病史5年余；“慢性胃炎”史5年余；“外周动脉粥样硬化、胫前动脉狭窄”病史4年余；对“青霉素针”过敏。无烟、酒及其他无不良嗜好；余无特殊。
体格检查：
生命体征及内科系统：T:36.5P:78次/分R:14次/分BP:/90mmHg（左侧）BP:/98mmHg（右侧）；心肺腹检查未见明显异常。高级皮层：意识清醒，言语流利，人物定向力、地点定向力、时间定向力、计算力正常，右利手。颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼可见向右水平眼震；双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在。运动及共济：四肢肌张力正常，右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力4+级，指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验稳准，左侧肢体肌力5级、共济运动稳准。感觉系统：右侧肢体痛温觉减退，余深浅感觉查体无明显异常。反射：四肢腱反射存在（++），双侧Babinski（-），双侧Chaddock（-），脑膜刺激征（-）。
NIHSS评分2分，洼田饮水试验1级，MRS评分0分
影像学检查
图1头颅CT
诊断意见：（1）双侧丘脑、基底节区腔隙性脑梗塞；（2）双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；（3）老年性脑改变。
图2头颅MRI
图3头颅MRA
图4头颅PWI
综合影像诊断意见：
（1）桥脑、双侧基底节区腔隙性脑梗塞；
（2）双侧额顶叶、侧脑室旁白质区异常信号，考虑：脱髓鞘样改变；
（3）老年性脑改变；
（4）双侧筛窦少许炎症，双侧下鼻甲肥厚；
（5）左侧大脑前动脉A2段管腔局部信号浅淡，左侧大脑中动脉M1段、M2段起始处局部信号浅淡；
（6）双侧椎动脉颅内段、基底动脉管腔显示粗细不均，右侧大脑后动脉起自右侧颈内动脉，左侧大脑后动脉P1段、右侧大脑后动脉P2段局部管腔信号浅淡；
（7）脑灌注成像未见明显异常；
（8）建议结合临床必要时复查。
结合上述资料，入院诊断初步诊断：（1）头晕查因：脑梗死？（2）高血压病3级很高危；（3）2型糖尿病。并根据诊断进行了吸氧、心电监护抗血小板聚集、抗动脉硬化，改善循环、营养神经、控制血压、血糖及对症支持治疗；但患者头晕明显加重，右侧肢体麻木无力症状较前有所加重，于11：20转入神经科继续治疗。
对症治疗后，反而加重……
1.转科体格检查
患者，T36.6℃，P67次/分，R18次/分，BP/90mmHg（左）；BP/96mmHg（右）。心肺听诊无明显异常。神经系统检查：意识清醒，言语流利；双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无复视，双眼可见向右水平眼震；双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，听力正常，伸舌居中，咽反射存在；四肢肌张力正常，右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力4级，指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验不协调，左侧肢体肌力5级、共济运动稳准；右侧肢体痛温觉减退，深感觉正常。双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阴性；生理反射存在，病理反射未引出。NIHSS评分4分；洼田饮水试验1级；MRS0分。
2.定位诊断
头晕，双眼水平眼震——前庭神经核?
右侧肢体肌力Ⅳ级——左侧皮质脊髓束？
右侧肢体浅感觉减退——左侧脊髓丘脑束？
综合定位为——椎-基底动脉或左侧大脑中动脉系统？
3.定性诊断
老年男性，急性起病，主要表现为头晕、右侧肢体麻木、无力，呈持续性——急性脑血管病？
既往有高血压、糖尿病病史——血管动脉粥样硬化病变危险因素；
头颅MRI检查未见出血性病变——影像学证据提示缺血性病变。
综合诊断为缺血性脑血管病。
头颅MRI未见明显急性梗死灶，头晕明显加重，一侧肢体麻木、无力症状较前有进展；发现症状（07：00）距转入我科（11：20）已4h20min。那下一步该怎么办呢？
陷入沉思是等还是复查还是？
图5
综合上述病例资料，患者无静脉溶栓禁忌证，因此，科室医生于11：35给予阿替普酶40mg（67Kg）静脉溶栓治疗（中国、欧美的指南一直推荐0.9mg/Kg，但是日本指南推荐0.6mg/Kg，以此推断也适合东亚人群）。
那么问题来了，这个病例为什么要静脉溶栓呢？
考虑到患者可能为DWI阴性急性缺血性卒中？卒中模拟病？短暂性脑缺血发作？
1.DWI阴性急性缺血性卒中
DWI阴性急性缺血性卒中病因包括（1）假性卒中，（2）脑梗死部位及面积，（3）干扰及技术原因，（4）脑组织缺血时间及程度，（5）小卒中，（6）严重脑白质缺血或缺血预处理等。
缺血预处理是指预先反复短暂缺血（再灌注）可以提高心肌组织对随后持续缺血的耐受性。考虑其病理生理变化，启动细胞肿胀所需脑血流减少程度要比出现神经缺损症状严重的多。
文献解读
一项关于DWI阴性的AIS诊断的Meta分析荟萃分析中，从12项研究中选取了3，名患者，在年至年期间，这些患者均在接受影像学检查前就已经做出了AIS的临床诊断。我们发现DWI阴性的AIS总患病率为6.8%。因此，有可能在6小时内，DWI阴性率甚至高于6.8%，这是一个对治疗决策具有更大临床相关性的时间窗。
这项研究结果提示，一小部分但相当高比例的AIS患者的DWI扫描呈阴性。与前循环缺血患者相比，伴有后循环缺血神经功能缺损症状的患者行DWI扫描为阴性的几率为其5倍。AIS仍是一种临床诊断，即使初始DWI扫描呈阴性，也应考虑紧急再灌注治疗。
临床医生认识到目前DWI诊断急性缺血敏感性的局限性是有必要的，以免错过溶栓和血管内取栓术治疗AIS患者的机会。临床医生使用DWI诊断卒中需要意识到DWI阴性AIS的可能性，特别是在神经功能缺损提示后循环缺血的患者。
另一项关于DWI阴性已确诊为AIS患者的研究显示，近三分之一的非致残性卒中患者在急性期DWI-MRI上没有相关病变。DWI-MRI阴性患者的预后并不比DWI可见病变患者好。DWI阴性的卒中患者应接受二级预防。
目前来自高度标准化的实验大动脉卒中模型的数据显示DWI梗死程度的变异性，以及灌注减少的深度和持续时间与DWI可见性之间的密切关系，但（据我们所知）没有关于实验性小卒中DWI表现的数据。因此，可能是一些小型（非致残）卒中反映血流的减少严重到足以引起症状，但不是严重到导致DWI病变，或DWI病变是短暂的，扫描时遗漏，也没有出现在相应的结构序列。
同时，临床诊断为脑卒中的DWI阴性患者与DWI阳性患者相比，有同样再发脑卒中和致残性脑卒中的高风险，应接受脑卒中二级预防，需要进一步获得有关于其特定管理的证据。
2.卒中模拟病
一项关于脑卒中模拟患者静脉tPA的研究结果提示，与真正的缺血性卒中相比，卒中模拟患者往往更年轻（中位54岁，四分位范围[IQR]vs.71，IQR），更有可能是女性，更经常有医疗补助保险，自费，或没有保险。最常见的非卒中的最终诊断为偏头痛（/2，，19.0%），其次是功能性障碍（/2，，9.4%），癫痫发作（/2，，7.9%），电解质或代谢失衡（49/2，，2.0%），而大多数是其他/不确定（/2，，38.9%）或随访失踪（/2，，22.4%）。
在这项2例经tPA治疗的卒中模拟患者中，有11例患者有sICH（0.4%）。相比之下，（）例真正的缺血性卒中在溶栓治疗后出现sICH（3.5%）。
同时，在卒中模拟队列中，只有1例出现危及生命或严重系统性出血。卒中模拟病组其他严重并发症和tPA并发症的未调整发生率分别为1.0%和1.5%，而缺血性脑卒中组为2.8%和6.9%。风险调整后，模拟卒中患者发生sICH（调整OR0.29，95%CI0.17-0.50）、危及生命或严重全身出血（调整OR0.15，95%CI0.03-0.84）或溶栓治疗后发生tPA并发症（调整OR0.48，95%CI0.36-0.64）的可能性较低。卒中模拟患者的死亡率也较低（0.8%vs6.2%;调整OR0.31，95%CI0.20-0.49）。
相反，卒中模拟患者更容易出院回家（83.8%vs49.3%;经调整OR2.97，95%CI2.59-3.42），出院时能够独立行走（78.6%vs50.6%;调整OR1.86，95%CI1.61-2.14）。
溶栓后24h的结果……
头晕明显缓解，肢体麻木无力较前好转。
心肺听诊无明显异常。神经系统检查：意识清醒，言语流利；双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无复视，双眼可见向右水平眼震；双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，听力正常，伸舌居中，咽反射存在；四肢肌张力正常，右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力4+级，指鼻试验稳准，左侧肢体肌力5级、共济运动基本正常。右侧肢体痛温觉减退，深感觉正常。双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。NIHSS评分3分；洼田饮水试验1级。
科室建议患者脑血管造影同时行血管内治疗，患者及家属表示拒绝。
图6溶栓后24h复查头颅MRI
总结回顾
?老年男性，急性起病，主要表现为头晕，肢体麻木无力，既往有“高血压、2型糖尿病”史；急查头颅MRI-DWI未见异常信号。
?患者头晕，肢体麻木无力加重，结合患者血管情况分析：不能排除为DWI阴性梗死；遂给予静脉溶栓治疗，后症状缓解。
?DWI阴性的急性脑梗死总患病率约为6.8%，且后循环更为多见，临床医生需及时判断，以免错过静脉溶栓和血管内治疗的机会。
专家简介
李琳郑州医院神经内科副主任医师
中国中西医结合学会脑心同治专业委员会青年委员
河南省医学会神经病学分会免疫学组委员
河南省医师协会神经病学分会免疫学组委员
河南省神经免疫青年专业委员会常务委员
河南省卒中学会青年理事会会员
发表中文核心、国家级期刊及SCI论文20余篇，擅长脑血管病、神经变性疾病等神经系统疾病诊治。
本文整理自郑州医院神经内科李琳老师的讲座《急性脑卒中诊疗临床实战系列课程》第二章——《阴阳割昏晓》。想听该系列更多精彩课程，