走进，许多心血管专科医师对过去一年本学科的重要进展进行回顾，尤其是一些重要的临床研究对临床实践的长远影响还在继续。值此第8届临床心血管病大会（CCC）暨第14届中国冠心病介入沙龙（CISC）召开之际，《门诊》杂志特别邀请大会主席、我国著名介入心脏病学专家吕树铮教授接受采访，请他就年心血管治疗领域发生的重大事件进行点评，并就冠脉介入治疗领域临床研究与实践的关系阐述其观点与建议。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
回顾过去的年，心血管领域出现了很多可能会改变临床实践的重要研究。您认为哪些研究会对我国的临床实践产生较大影响？
吕树铮教授
首先我们需要理解开展临床研究的目的和对指南及临床实践的影响。按照欧美国家的医学思维，通常根据临床研究结果来指导指南的编写及修订。因此，开展一些大规模的临床研究，其目的本身就希望能够影响指南的更新。而大规模样本研究不像加工厂，可以得出统一的结果，每位个体的结果都不易控制。所以大型临床研究的统计学数据都需要根据P值评价试验结果，若P＜0.05，则说明95%的结果是理想的，其他结果也在可接受范围内。如果是药物研究，结果较容易处理，但若是介入治疗类研究，研究结果会很大程度受操作影响。比如无保护左主干病变一度被认为PCI的相对禁忌，随着PCI技术的进步，越来越多的循证医学证据表明，左主干病变，尤其是解剖相对比较简单的左主干病变PCI治疗已经获得国内外指南的推荐。然而，PCI和CABG两种血运重建方式长期的有效性孰优孰劣一直存在争议，这就引出年几个重要的临床研究。
年TCT上公布的EXCEL研究得出了与NOBLE研究相左的结论。EXCEL研究发现，SYNTAX积分≤32的左主干病变患者，行PCI和CABG在术后3年全因死亡率、心肌梗死、卒中及和缺血驱动的再次血运重建等复合终点发生率相当（15.4％vs.14.7％），而PCI组术后30天围术期死亡、心肌梗死、卒中复合终点发生率更低（4.9％vs.7.9％）。而NOBLE研究发现，与CABG组相比，PCI组患者术后5年主要不良心脑血管事件（29％vs.19％，P＝0.）、非手术相关性心肌梗死（7％vs.2％）、再次冠状动脉重建发生风险（16％vs.10％）明显更高，卒中发生率也有增加趋势（5％vs.2％）。
对于左主干病变的介入治疗，无论是欧美还是亚洲专家都认为从近期获益角度考虑，PCI效果肯定优于CABG；而远期获益则受多种因素的影响。对此，首都医科医院的随访结果一直是PCI优于CABG，医院也得到类似结论。当然，术者经验的丰富程度大大影响介入治疗的远期效果，术者经验越丰富，左主干病变患者介入治疗的远期效果越好。那么PCI或CABG治疗左主干病变到底孰优孰劣？个人认为，更多根据术者的技术及经验来考虑。此外病变的程度、术式的选择等都会影响治疗效果。若是左主干分叉病变，选择双支架治疗，非常重要的一点是需考虑血流动力学特点。从流体力学角度考虑，采用双支架术式时，血管腔里的残留“金属梁”越少，远期再狭窄率也越低。但是目前公布的这些研究，并没有考虑“金属梁”引起的问题，术后血管壁里的“金属梁”有多少，甚至连具体的参数都没有。出现这样的结果正是因为多数研究在设计的时候没有考虑“金属梁”的问题。采用双支架处理分叉病变时，若两次导丝都是从远角进入就可以减少“金属梁”的出现概率。当导丝第一次从远角进入分支血管时，最多也就形成半个或一个“梁”，导丝第二次进入时，若沿着第一次的路径，两边相压，小角位置几乎不会出现“金属梁”。然而“梁”不能通过造影检查观察到，只有在术中通过IVUS或OCT才能看到。否则，术者只能依靠手感去操作，虽然不能确保每次的结果都一样，但是沿着远角方向操作，肯定是会减少“金属梁”出现机会。如果两根导丝都是从近角进入血管，最后容易形成“嵴”，若是最后对吻时两个球囊的大小或压力不一，“嵴”很容易被压偏，术后则容易发生再狭窄。目前没有任何一个试验规定进行“无嵴化”操作，这可能是PCI远期效果不如CABG的原因之一。只有精细化的操作才能形成“无嵴化”，从概率上分析，两次对吻扩张会降低大嵴的出现概率，所以DK-CRUSH的处理效果会优于CRUSH。因为多数试验没有触及到核心问题，试验结果才会让大家产生困惑。
在这里特别提及一个年公布的TOTAL试验，其争议从公布起延续了整年。对于我国冠脉介入医师而言，最不遵循指南操作的可能就是对于急性心梗进行抽栓治疗的问题。若是术中看到明显的血栓，不进行血栓抽吸直接植入支架，非常容易造成无复流的发生。而TOTAL试验未能获得阳性结果，很大原因与其试验设计有关。TOTAL试验是在造影前进行随机分组，很容易将明明需要血栓抽吸的患者纳入对照组。如患者有血栓，虽然结果进行了血栓抽吸治疗，但统计结果可能不在血栓组。因此，即便TOTAL试验发表在NEJM，但是其结果却没有太大影响力。而且TOTAL试验结果带来观念的误导，由于TOTAL试验已经是一个很大规模的研究，今后很难再开展类似的临床研究了。由此也可看出，为何CISC会议吸引广大医师，因为我们的沙龙以临床问题为基础，基于指南却又不限于指南的讨论。
《门诊》
如您所说，介入沙龙会议的讨论内容多是以临床问题为基础。请问今年CCCCISC会议上，是否会针对一些造成临床困惑的问题，从技术层面进行更深入的解读？
吕树铮教授
每年CCCCISC会议都会根据学术界的新形势进行一些改变，我不建议刻意针对某些研究中存在的问题进行辩论。针对性过强的辩论意义有限，还可能造成更多临床医师的混淆。然而，我们会将一些具体、尖锐的问题提出来，让更多临床医师学会独立思考、分析。随着我国冠心病介医院放开，加强对基层医师的基础培训是我们会议的重要组成部分。针对不同的学习群体，我们会设置不同的内容。之前对介入医师的培训多围绕CTO、分叉等较复杂病例的处理，但是现在考虑到基层医师介入水平，像造影检查、手术穿刺这些基础的内容也会有意识地增加。
近年来我一直在强调不稳定斑块给我们的启示：急性冠脉综合征患者PCI术中操作不当易造成斑块破裂、粥样脂肪粒脱落造成远端血管痉挛从而导致无复流。动脉粥样硬化是全身系统性疾病，不可能只存在于一个部位，植入支架的目的是为了将狭窄撑开，而不是为了解决动脉粥样硬化问题。因此，对于急性冠脉综合征患者的治疗应该采取少植入多取出的原则。这也提醒我们要重视基础教育，本次会议上我会就如何从造影结果来判断血管的狭窄以及支架植入策略等基础问题进行重点讲解。
《门诊》
各类大型学术会议对冠脉介入治疗的发展起到非常重要的促进作用。近年来，国内除了规模较大型的品牌会议外，一些中青年专家也开始有规律地组织举办一些区域性、俱乐部型的小型讨论会。对此您有何评价与建议？
吕树铮教授
区域性的小型讨论会日益增多是学术活跃的一种表现，可以推动学术的发展。小型讨论会可以提供更多让中青年医师独立思考的机会，同时也能够为很多大型学术会议提供创新的素材。此外，还可以节省会议成本及医师的学习时间。我国应试教育造成的弊端使得不少医学生思维僵化，缺少独立思考、分析、质疑的能力，进而使得在工作中缺少创新性。当然，一分为二地看小型学术讨论会也有不少改进空间，由于中青年医师的经验有限，讨论时对于某些有争议的问题未必能完整全面地得出结论，而一些错误的认识就可能在区域内形成人云亦云、以讹传讹的现象。这说明了在小型会议中，进行培训导师的导向性非常重要。由于区域性会议的放大能力非常强，如果没有经验更丰富的专家指导，会议内容对于没有经验的学员会造成深远的影响。
《门诊》
除一些重大研究外，年心血管治疗领域有很多争议性的内容亦可能影响临床实践，如胆固醇摄入限制是否取消成为社会话题、左心耳封堵之争由国外传至国内。您认为从学术争议的角度考虑，临床工作者应以何种态度去思考、实践？
吕树铮教授
历史实践证明，正确的观点都是反复辩论得出的。由此可见，学术争论可以很好地促进学术进步。我国应试教育的结果是大家习惯于每个问题只有一个标准答案，但科学发展就需要不停的辩论，通过辩论才能逐渐看清事情的本质。从媒体角度考虑，有争论才会有新闻价值。但是我们不鼓励带有非学术因素的争论。比如有观点认为介入治疗中若患者植入支架超过3个，就应该进行搭桥手术。这个说法就犯了一刀切的毛病，因为对于合并糖尿病的弥漫性长病变患者，是不能进行搭桥手术的，很多时候需要植入的支架数多于3个，而这又是治疗该患者最适合的选择。若争论中带入过多非学术因素的成分，就会造成临床工作中的被动。如果对于弥漫性长病变的治疗还强调植入支架不能超过3个，一定增加临床救治困难。临床问题非常复杂，不是仅仅依靠教科书和指南就可以解决的。真正有价值的学术争论，其目的在于让大家多质疑、多思考，进而更好地促进临床工作。媒体也可以利用自身的优势，正确理解并报道学术争论引发更多北京最好白癜风专治医院北京中科医院是假的吗