继发于过敏性冠状动脉痉挛的心绞痛（Angina）与急性心肌梗死(AMI)称为库尼综合征Kounissyndrome(KS)。引起KS的致敏因素包括药物、乳胶、食品、造影剂和膜翅目毒液。在过敏期间，外周血中，一些化学成分增多，如组胺，白三烯，中性蛋白酶，这些升高的成分可能导致冠状动脉动脉痉挛（coronaryarteryspasm）（CAS）和动脉粥样斑块破裂。头孢曲松（Ceftriaxone）是第三代头孢菌素类抗生素，具有广谱抗革兰氏阴性和革兰氏阳性菌的作用。头孢曲松曾与各种过敏反应有关，如荨麻疹、血管水肿、水肿、红斑（erythema）、黄斑丘疹（maculopapularrash）和过敏性休克，就我们所知，没有关于头孢曲松与过敏性急性冠状动脉综合征的报道。在这里，我们报道重度CAS1例，急性下壁心肌梗塞（MI）由于急性过敏反应而达到高峰，这可能与头孢曲松的使用有关。
病例报道
42岁，男性，既往无已知的过敏史或心血管危险因素，因使用头孢曲松20分钟后出现胸痛，严重呼吸困难，出汗，恶心、呕吐、荨麻疹和水肿性病变急诊就诊，临床检查：嘴唇粘膜肿胀，腹部和腿部皮肤荨麻疹病变伴瘙痒，BP75/40mmHg，心电图：窦性心律，HR60-65bpm，DII、DIII和aVFST段抬高，与急性下壁心肌梗死相似(Fig.1A)。在急诊室，因为急性冠状动脉症状，予以乙酰水杨酸/阿司匹林（mg），氯吡格雷（负荷剂量mg)，静脉注射肝素(IU)。静脉输液后，用肾上腺皮质激素和抗组胺药治疗其过敏症状，血压升高到/70mmHg，皮肤粘膜和荨麻疹病变消退，但AMI相关症状没有改善。此后，立即进行冠状动脉造影，以进行一次经皮冠状动脉介入治疗。冠状动脉造影显示，除了98%的右冠状动脉（RCA）近端狭窄伴严重血管痉挛外，患者只有极小的冠状动脉斑块和不规则管腔(Fig.2A)。为此，通过冠状动脉内路径注射硝酸甘油（μg），冠状动脉内注射硝酸甘油约1分钟后，重复右冠状动脉造影，显示冠状动脉痉挛完全消退，无残留病变(Fig.2B)。患者的心绞痛症状明显恢复，心电图显示下导联ST段抬高完全消失(Fig.1B)。入院的第一个小时，血液检查显示类胰蛋白酶（tryptase）29μ/L(正常参考值:5-14)，肌钙蛋白T值0.02ng/mL(正常参考值0.04)。12小时后，血浆类胰蛋白酶值回到正常范围（4.7μg/L），肌钙蛋白T值上升到3.7ng/L。进行了头孢曲松过敏性皮肤试验，结果呈阳性。进行因子VLeiden和凝血酶原基因突变试验，鉴定为正常变异。其他试验公开如下：总胆固醇mg/dL（正常参考值：-），甘油三酯mg/dL（正常参考值：50-），纤维蛋白原2.6g/L（正常参考值：2.0-4.5），同型半胱氨酸5.2μmol/L(正常参考值12),抗凝血酶Ⅲ活性%(正常范围：70-%)，凝血酶原时间14秒（正常范围：10-14），活化部分凝血活酶时间35秒（正常范围：25-36）。病人五天后出院，没有任何并发症。
讨论：
KS被定义为急性冠状动脉综合征与过敏性事件后的过敏反应同时发生，Kounis和Zavras在年首次报道过敏性心绞痛综合征。结果表明，KS不仅仅局限于心绞痛症状，还可发展为AMI。此外，冠状动脉血管痉挛和/或斑块破裂可由冠状动脉平滑肌上的过敏反应引起，从而导致冠状动脉血管痉挛的新原因。
提出了几种解释过敏反应时心脏受累的病理生理机制。肥大细胞活化是通过抗原抗体复合物或过敏原本身在接触过敏原后发生的。此后，一些血管收缩和胶原降解产物，如组胺、血小板活化因子、细胞因子、趋化因子、中性蛋白酶(类胰蛋白酶tryptase、糜蛋白酶chymase)和肾素（renin）被释放到循环中。此外，组胺诱导的内皮细胞和血小板活化可能进一步促进冠状动脉斑块剥脱（denudation）和/或破裂，导致血栓形成。因此，在过敏反应期间，所有这些因素可能共同作用于冠状动脉痉挛的出现，与本例一样，最终进展为AMI。
有两种著名的Kounissyndrome变型。在没有心血管危险因素和正常冠状动脉的患者中观察到I型变异型，其中炎性介质的急性释放产生具有正常心肌酶和肌钙蛋白的CAS，或产生心肌损伤标志物水平升高的AMI（由CAS转变而来）。II型变异型包括先前存在动脉粥样硬化性疾病但无症状的患者，在这些患者中，急性过敏反应导致斑块糜烂或破裂，最终导致AMI。最近，III型变异型已经被定义为药物（drugeluting）冠状动脉支架血栓形成。在本例中，冠状动脉造影显示RCA近端有严重的CAS，暴露于过敏性药物头孢曲松后肌钙蛋白水平升高，并且在冠状动脉内注入硝酸甘油等血管扩张剂后显示正常冠状动脉，血管腔不规则。基于这些临床数据，我们的病例考虑为KS的I型变异型。
一些过敏原是KS的主要触发因素。这些过敏原包括药物（抗生素、镇痛剂analgesics、抗肿瘤药antineoplastics、溶栓剂thrombolytics等）、造影剂、乳胶latex、食品和膜翅目毒液（Hymenopteravenom）。尽管以前报道过许多抗生素引起KS，但据我们所知，没有与头孢曲松相关的KS病例，头孢曲松属于头孢菌素类抗生素。头孢曲松注射液用于治疗由细菌引起的感染，包括肺、耳、皮肤、泌尿道、血液、骨骼和腹部的感染。据报道，头孢曲松可引起各种过敏反应，如荨麻疹、血管水肿、水肿，红斑、斑丘疹、过敏性休克。本病例是头孢曲松使用后并发严重CAS的第一例AMI报告。
在变异性心绞痛（variantangina）、导管诱导的血管痉挛和固定性梗阻性冠状动脉狭窄的病理生理学中，CAS被认为是主要事件或重要的次要因素。未能识别和控制CAS可能导致血运重建和药物治疗不兼容。过敏性心绞痛与变异性心绞痛、导管性血管痉挛的鉴别诊断应考虑其相似的临床表现。变异性心绞痛是心绞痛的一种形式，在胸痛发作期间表现为短暂ST段抬高。变异型心绞痛患者通常有正常或近乎正常的血管造影表现，以及经常在午夜至清晨休息时发生的缺血发作。此外，导管诱发的血管痉挛的诊断应谨慎。与本例相反（血管造影显示血管痉挛具有偏心eccentric、不规则的特征，痉挛的位置在距RCA口3-5mm以上），导管诱导的血管痉挛通常出现在导管尖端平滑同心（concentric）收缩区粗糙的1mm的短节段。
尤其对年轻患者，仔细检查病史，进行血液学和生化检查，对于排除某些致病因素和疾病非常重要，如非法药物滥用（大麻和可卡因吸烟）、狼疮（lupus）抗凝剂、同型半胱氨酸水平升高和抗凝血酶III缺乏。血浆类胰蛋白酶水平的测定对于过敏反应的诊断是至关重要的，因为这个标志物在全身过敏病例中升高。在急性过敏性事件出现症状后15至分钟内应取血样。
本病例诊断为继发于过敏反应的急性冠状动脉综合征有几个原因。首先，病人开始出现心脏和过敏性症状是在应用头孢曲松后大约20分钟。其次，该病例符合过敏反应的诊断标准，如血压下降、皮肤-粘膜和胃肠道受累症状，这些症状随着液体、肠外皮质类固醇和抗组胺药的使用而迅速改善。第三，冠状动脉造影清晰地描绘了急性心肌梗死经抗血小板和抗凝剂预处理后冠状动脉血管痉挛对硝酸甘油反应。此外，在我们的病例证实了对头孢曲松的心血管过敏。
总之，头孢曲松的过敏反应可能导致严重的CAS，最终导致急性下壁MI。临床症状、血液学、生化和血管造影检查结果完全恢复，表明头孢曲松所致的KS在鉴别诊断AMI和过敏性疾病时应牢记。
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