英国医学杂志中文版年第1期
专家们一致同意,与合理的药物治疗相比,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)不能延长稳定性冠心病患者的存活时间,也不能降低心肌梗死的发生危险,但其对改善心绞痛症状的确有效。
因此指南建议只有当稳定性冠心病患者接受适当药物治疗后仍存在不可耐受的症状,或无法耐受药物治疗时,才推荐PCI。
在链接的一篇文章中,Kureshi等报道在美国10家医院进行的调查中,绝大多数接受PCI的稳定性冠状动脉疾病患者,都相信PCI可延长生命或预防心肌梗死。
尽管这不是一项新发现,但在这项研究中,医院就诊患者的调查发现,医院就诊的医院就诊的患者更倾向于相信PCI可减少心肌梗死的发生危险及死亡率,即使是在存在这医院,五分之四的患者都认为PCI可以减少发生心肌梗死的危险和死亡率。
对例患者进行调查发现,只有1%的患者答案正确,即PCI只能改善症状,不能降低死亡率和心肌梗死的危险。在既往的研究中,没有发现哪些患者特征能强烈预测患者能正确理解治疗的益处。
患者得到充分的信息,参与治疗决策,对合理治疗非常重要,这一点长久以来已经得到明确的共识。
同时各种医疗操作,特别是关于PCI风险和获益的介绍在大众和科学出版物中也很常见。尽管如此,患者对治疗获益的误解仍普遍存在。显然,尽管研究表明,有很多措施可以改变这一现状,但患者教育依旧不能满足要求。
由于科研群体的呼吁并没有改变这一现状,本述评的学术作者要求3位自身或其家庭成员曾有冠状动脉血运重建经历的非专业人士对当前的研究发现进行评论并让他们对患者缺乏理解提出自己的见解。
我们从3个问题进行考虑。
第一,不恰当理解某项治疗手段的益处是影响医疗质量的重要问题吗?质疑正确理解治疗益处似乎显得奇怪。以上3位患者均强调与治疗团队进行术前讨论时他们有大量的提问机会,并确信得到了足够的信息。
然而没有患者回想起曾被告知PCI是不能提高生存率的,即使现在回过头来看,这好像也不是什么严重的疏漏。两位患者认为坚持让其了解PCI的局限性会打击患者的信心。
因此,在努力改善医疗实践的同时,我们需要承认,对于某些患者,当前的治疗状况是令人满意的,尽管医生没有为改进他们的理解做更多努力8。其他的研究同样表明,当患者对某项治疗措施有明确的倾向性的话,医生的决定往往更多考虑患者的偏好,而不是清楚分析利弊的结果,而后者才是临床实践所强调的。
第二个问题,目前的临床实践中什么因素导致了患者对PCI获益过度乐观的态度?一位患者提到:尽管医生从未声明冠状动脉搭桥术可以延长我的寿命(这例患者因为不适合冠状动脉成型术或支架植入术而接受了单支血管病变的搭桥手术),但我感觉医生认为它可以(延长寿命)。
另一位患者指出对不知道该提出什么问题的患者来说,即使有充足的时间进行提问也是没用的。一位患者谈到,治疗团队向他强调了冠心病的严重性,并祝贺他及早发现了自己患有这种疾病。
强调心脏疾病危及生命的重要性毋庸置疑。然而,在迫在眉睫的情况下,也可能误导患者做出错误的决定。只有明确说明治疗的益处(或没有益处),才能防止人们想当然地认为,采用这种昂贵且神秘的介入操作来治疗威胁生命的疾病,一定能减少冠心病带来的威胁。
许多来自权威网站的网上教育材料对此问题讲得都不够坦诚。Kureshi及其同事在知情同意书中进行个性化、精确的利弊分析,这一探索性的工作十分有意义。
最后,我们应思考该如何教育患者?3位患者都理解心脏介入专家很忙。然而他们提出,大部分问题可由其他医疗工作者进行解答。他们同意文献中曾经证明的“印刷材料及网上资源是有意义的”。
尽管这3位患者承认,有些患者除了医生的建议外不想知道更多,但他们还是一致地认为,患者应获得详尽的信息,并与医疗团队进行充分讨论,除非他们明确拒绝参加讨论。他们这种态度与文献中描述的相似。
对证据进行综合的科学已取得极大进步,但如何把研究结果应用到实践中,这方面研究并没有保持同步,尽管一些机构一直对此在做努力。
例如美国退伍军人事务所资助了“质量促进研究”项目,目的就是加快将最好研究证据应用到临床实践中。该研究一项重要发现就是:这种证据应用到实践中是很困难的。其中最关键的是需要得到利益相关方的参与。
患者作为医疗中最大的利益相关方,在患者知情同意的研究设计、实施中可做出重大贡献。这一观点也与主流观点相契合的。一些机构,如美国以患者为中心结局研究所(PCORI)及英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所(NICE)强调,在分析如何使医学实践满足患者需求时,利益相关方的参与非常重要。
明确如何在整个医疗实践中适度帮助患者知情决策,并且证明这种措施切实有效,或许是我们努力的正确方向,应当着手去做工作。
BMJ;:gdoi:10./bmj.g
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