病例背景
患者，女，33岁。因“心肌缺血4年”来诊。4年前查体时发现心肌缺血，没有明显的胸闷、憋气、心悸或其他不适，外地多次就诊，没有明确的诊断和治疗。既往健康，否认心肌炎、高血压等病史。有冠心病家族史。“大夫，这是我的心电图，每次检查都是心肌缺血，我是不是很严重？我爸做过支架。”“到年的心电图提示：窦律，心率-次/分，肢体导联ⅡⅢAVF以及胸前导联V4-V6ST段压低，确实提示心肌缺血的情况（图1-2）。以前还做过什么检查吗？”“很多检查。”患者提供了年以来的相关资料，包括心脏超声、胸片、甲状腺功能等没有提示异常，而年的24小时心电图提示间歇性ST-T改变，即心率增快时心肌缺血明显（图3），反复询问患者，否认心肌炎或其他疾病病史。因有冠心病的家族史，患者极力要求明确病因，最后冠状动脉CT明确了诊断：冠状动脉肌桥（图4）。（图1--心电图）
（图2--心电图）（图3--24小时心电图）
（图4--冠状动脉CT）
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什么是冠状动脉肌桥？
冠状动脉肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常。通常情况下，冠状动脉行走于心脏表面，而个别患者，其冠状动脉某个节段行走在心肌内，那么，覆盖在冠状动脉上的心肌就被称为心肌桥。由于心肌要有规律地收缩和舒张，当覆盖在冠状动脉上的心肌收缩时，就会压迫下面的冠状动脉，形成暂时性冠状动脉狭窄，表现为心肌缺血，并在心肌舒张时解除压迫。2
冠状动脉肌桥的分型
表浅型：心肌桥薄而短，对冠脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状及心电图改变。纵深型：心肌桥厚而长，对冠脉血流影响大，心电图可出现心肌缺血的ST-T改变，如同本例患者。个别严重者可出现心绞痛等临床症状。3
临床表现
冠状动脉肌桥的患者，多数没有症状，偶尔查体或心率增快时发现心电图的心肌缺血证据，中年后偶有胸闷、憋气等症状，尤其活动量增大或心率加快时明显。个别患者，尤其是合并有冠状动脉粥样硬化时，临床症状明显，主要表现为：心绞痛或急性心梗。4
治疗
冠状动脉肌桥的治疗原则是减轻心肌桥下冠状动脉的压迫,而对有典型症状、心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者，要积极治疗。药物治疗：适合多数患者，主要目的是降低心率，缓解心肌受压程度。手术治疗：药物治疗难以控制者可行手术治疗。表浅型适合心肌桥切除术；纵深型或合并冠状动脉狭窄者建议冠状动脉搭桥术。Tips
有一种心肌缺血叫冠状动脉肌桥。作者/李莉校对/才艺编辑/Amber
插图/图片来源于网络
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