主任医师、医学博士／德国博士后
浙江大学医院心内科副主任，浙江省医师协会心血管分会委员，浙江省医学会心血管分会青年委员会副主任委员，中国医师协会心血管分会青年委员、卫生部冠心病介入培训基地指导老师，曾赴澳大利医院心血管中心学习冠心病介入治疗和德国吕贝克大学从事冠心病介入治疗和博士后研究；申请多项省厅级课题，在国内外杂志上发表文章20余篇。
急性冠脉综合征（ACS）多为动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀而引起突发腔内血栓，而降低冠心病发病率和死亡率的唯一有效策略是预防ACS的发生。冠脉CTA（CCTA）具有亚毫米级的高空间分辨率和出色的图像质量，可早期探测、标记并定量分析冠状动脉粥样硬化病变。
CCTA下高危斑块的形态学特征研究表明，斑块与急性冠脉事件相关的3大特点为斑块破裂、侵蚀和钙化。2／3的急性血栓形成性心血管事件与薄纤维帽粥样斑块（TCFA，纤维帽厚度65μm）破裂有关，TCFA是斑块破裂的前兆。目前的CT空间分辨率有限（≈μm），使得其无法对纤维帽进行形态学分析，TCFA的脂质坏死核心长度约为2～17mm（平均8mm），这些尺寸80％都在CCTA的检测阈值之上（＞1mm），而绝大多数不稳定型斑块会出现在血管直径较大的主要冠状动脉近端，使CCTA能更准确检测并更好成像。
高危斑块特征1——体积大体积较大的斑块与ACS诊断相关。PROSPECT研究中IVUS结果提示斑块负荷面积≥70％对心血管事件的发生有很好的预测作用。具有自动化软件的工具已运用于斑块的定量与定性（图1），斑块体积自动化三维重现在危险分层方面优于传统阅片，能提高CCTA在斑块分析上的可重现性、准确性与效率。
研究表明ACS患者罪犯斑块体积大于稳定型心绞痛（SAP）患者，且破裂斑块的低CT衰减面积（即斑块中富含脂质的部分）大于非破裂斑块。但需进一步提升检测软件性能，使检测结果能更准确、可重复和高效地投入临床使用。
高危斑块特征2——低CT衰减ACS病变往往有一个富含脂质的巨大坏死核心，可利用富含脂质的斑块与纤维成分为主的斑块在CT成像的差别对ACS进行预测。传统上CCTA根据有无钙化成分分为钙化斑块、部分钙化斑块和非钙化斑块（NCP），现代CCTA可根据CT衰减值将NCP进一步细分为富含脂质病变和纤维性病变。研究显示呈现高CT衰减的NCP与纤维组织相关，而低CT衰减的NCP则与坏死中心和纤维脂肪组织相关。
纤维斑块和富含脂质斑块存在大量的重叠密度，此外，CT测量受如相邻管腔内碘化造影剂浓度、斑块大小、图像噪点、管电压和层厚等因素的影响。新研发的自动斑块量化软件具有随意调节衰减阈值的功能，以进一步改善以CT衰减值为基础的斑块量化技术（图1）。
高危斑块特征3——餐巾环征在诱发ACS的斑块中以及PCI操作中可见慢血流或无复流现象，相关斑块中可见非钙化斑块的环状低衰减影，称餐巾环征（NRS）。非钙化斑块是指与腔内相接的中心性低CT衰减病变，周围有环状稍高衰减斑块组织包绕（图2）。NRS斑块坏死核心面积为非NRS斑块的两倍，其或许是大面积坏死斑块的特征性CT表现，对检测TCFA或ACS罪犯斑块的特异性达96％～％，但敏感度相对较低。
高危斑块特征4——正性重构正性重构指当斑块持续增大，维持了管腔内有效面积。组织病理学研究显示：正性重构与丰富的巨噬细胞和激增的坏死中心有关。目前，正性重构CCTA诊断标准为重构指数阈值≥1.1。
研究显示TCFA病变的CCTA重构指数高于非TCFA病变，ACS患者的罪犯斑块与正性重构相关性高达87％。
高危斑块特征5——点状钙化钙化现象广泛存在于严重冠脉粥样硬化斑块。多数急性破裂斑块均有钙化现象，但约2／3为CT无法检测的微小钙化。CCTA下点状钙化是非钙化斑块组织包绕下的高密度（＞HU）小成分。如今，点状钙化被进一步细分为小型（＜1mm）、中型（1～3mm）和大型（＞3mm)钙化。大部分钙化严重的斑块在临床上稳定，而点状钙化却与ACS患者的罪犯斑块有关。随着CT技术的提升，微小钙化在CT上显影也有望成为现实。
结论CCTA可鉴别多种冠脉高危斑块特征，如NRS、点状钙化、正性重构、低CT衰减和低ESS等。但其空间分辨率有限，无法检测出纤维帽厚度或斑块破裂等易损斑块的组织学特征。目前数据显示CCTA可用于检测并评估个体斑块和整体斑块体积水平，针对不良心血管事件作可靠预测。至于CCTA是否可改善临床预后及减少经济支出，仍需进一步的随机试验。
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