作者：高秀梅，康秀文，王莹
单位：南京医科大学医院急诊科
摘要目的
探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease,CHD）患者外周血细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（cytotoxicTlymphocyteassociatedantigen-4,CTLA-4）、分化抗原簇28（clusterofdifferentiation28,CD28）及淀粉样蛋白A（serumamyloidAprotein，SAA）的表达。
方法
选择年7月至年6月南京医科大学医院CHD患者43例为研究对象，其中稳定型心绞痛患者21例，急性冠脉综合征患者22例。另外，选择同期20例经冠状动脉造影证实的非CHD患者为正常对照组。患者在起病入科时抽取外周血，CTLA-4、CD28及SAA的浓度采用酶联免疫吸附法（enzyme-linkedimmunoassay,ELISA）检测。
结果
与正常对照组比较，稳定型心绞痛组、急性冠脉综合征组患者外周血CTLA-4浓度降低，SAA、CD28浓度升高且急性冠脉综合征组更甚，差异有统计学意义（P﹤0.05）；急性冠脉综合征组SAA与CD28呈正相关（r=0.，P﹤0.01），与CTLA-4呈负相关（r=-0.，P﹤0.01）。
结论
CHD患者外周血CTLA-4浓度降低，CD28浓度升高，急性冠脉综合征患者更甚，且其与常规的SAA检测指标呈相关性，可用于评估病情的严重程度并作为CHD治疗的新靶点。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease,CHD）是临床多发病，是我们健康的严重威胁，目前是全世界死亡的第一位原因[1]。研究发现心脏病致死患者10%~20%均由CHD引起[2]。动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）是CHD的病理基础，AS从泡沫细胞到脂肪斑块直至破裂，通常经过数十年，而免疫反应及炎症反应参与AS的形成，是AS的重要机制[3]。细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（cytotoxicTlymphocyteassociatedantigen-4,CTLA-4）和分化抗原簇28（clusterofdifferentiation28,CD28）同为免疫球蛋白超基因家族成员，拥有70%的共同氨基酸序列，均为表达于T细胞表面的跨膜受体，CTLA-4阻断T细胞介导的免疫反应[4]，介导负性免疫刺激，CD28能激活T细胞的作用，介导正性免疫刺激，CTLA-4通过与CD28共同竞争，从而维持T细胞免疫功能的平衡稳定[5]。免疫反应参与AS已得到广泛认可，而免疫调节蛋白CTLA-4、CD28在CHD中的研究较少。淀粉样蛋白A（serumamyloidAprotein，SAA）隶属于载脂蛋白家族，是反映机体炎症反应的特异性指标[6]，近年来的基础和临床研究均表明SAA的表达分布在AS的各个时期，并参与AS的进程[7-8]。本文研究CHD患者外周血CTLA-4、sCD28的表达及其与炎性指标SAA的相关性，以期在临床上找到CHD的新的免疫生物标志物及未来可能的治疗靶点。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年7月至年6月南京医科大学医院CHD患者43例为研究对象：稳定型心绞痛患者21例,其中男11例，女10例，年龄（52.15±10.71）岁；急性冠脉综合征患者22例,其中男13例，女9例，年龄（54.21±9.56）岁。另外，选择同一时期20例经冠状动脉造影证明的非CHD患者为正常对照组，其中男11例，女9例，年龄（53.75±9.45）岁。
1.2纳入及排除标准
病例组的纳入标准：符合年美国心脏学会制定的CHD诊断标准，且经冠状动脉造影证实至少有一支主要冠状动脉（左前降支、左回旋支、右侧冠状动脉）狭窄程度大于50%。排除标准：（1）患有自身免疫性疾病的患者；（2）免疫缺陷性疾病的患者；（3）近期接受免疫抑制剂治疗的患者；（4）肿瘤患者；（5）终末期疾病患者。
1.3检测指标
健康对照组随机抽取外周血，入组患者在起病入科时抽取外周血，CTLA-4、CD28及SAA表达采用酶联免疫吸附法（enzyme-linkedimmunoassay,ELISA）检测其浓度，人CTLA-4、CD28及SAAELISA试剂盒购自美国R＆D公司。
1.4统计学分析
采用SPSS22.0统计软件进行数据处理。计量资料以（均数±标准差）表示，多样本间的比较采用多样本的q检验。相关性比较进行Pearson相关分析。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.13组患者SAA及CTLA-4、CD28浓度比较
与健康对照组患者比较，稳定型心绞痛组、急性冠脉综合征组患者外周血CTLA-4浓度降低，CD28浓度升高，且急性冠脉综合征组患者的浓度变化更甚，差异有统计学意义（P﹤0.05），详见表1。
2.2急性冠脉综合征组患者SAA与CD28、CTLA-4的相关分析结果
在急性冠脉综合征组患者中，SAA与CD28呈正相关，与CTLA-4呈负相关，详见表2。
3讨论
CHD患者因AS化斑块破溃而急性发病，AS斑块主要由富含脂质粥样物质和覆盖其上的纤维帽组成，脂质粥样物质主要由胆固醇结晶、富含脂质的泡沫细胞及细胞碎片组成，同时在不稳定斑块边缘可以检测到大量的炎症性细胞浸润[9]，说明炎性浸润是AS的重要因素。SAA是一种急性时相反应蛋白，既是炎症因子[10]，又是一种载脂蛋白，也是新发现的一种脂肪细胞因子[11]，其由肝细胞受肿瘤坏死因子、白细胞介素-1和白细胞介素-6刺激而生成与释放，正常条件下血清SAA浓度较低，当机体受到感染、外伤、肿瘤等损伤或炎症刺激时，其可在8~12h达到峰值，但其半衰期仅有50min左右，临床上常用SAA作为感染性疾病早期炎症的敏感指标。近年来的文献表明，SAA基因和CHD的关系密切[12-13]，SAA进入血浆后可以快速和高密度脂蛋白结合，通过置换高密度脂蛋白上的载脂蛋白（apo）A-1抑制卵磷脂胆固醇肽基转移酶活性，减慢了胆固醇脂外流和清除，抑制了胆固醇脂逆转运，增加了脂质沉积；另一方面，SAA/高密度脂蛋白-胆固醇复合物对于巨噬细胞有很强的亲和力，可将胆固醇酯快速转运到巨噬细胞内，减少了胆固醇流出，造成斑块脂质池中胆固醇酯和游离胆固醇增高，易损斑块就会增大；此外，SAA还能刺激平滑肌细胞内的胶原酶与巨噬细胞基质金属蛋白酶分泌，让胶原、细胞外基质和基质蛋白发生降解，斑块纤维帽就会变薄。因此，SAA参与了CHD发生、发展的过程，对疾病诊断、治疗和预后具有一定的价值[14]。本研究发现与健康对照组比，稳定型心绞痛组、急性冠脉综合征组外周血SAA浓度升高，且急性冠脉综合征组浓度更高，这提示SAA参与CHD发病全过程，并可反映疾病炎症反应程度，这也与相关研究[12-13]相符合。
在AS斑块的形成中有T淋巴细胞浸润[15]，T细胞的存在表明免疫机制参与了AS的发生。目前研究认为，T淋巴细胞、经免疫信号活化的血管壁细胞均可产生细胞因子及生长因子，进而加强血管中层平滑肌细胞的增生与迁移；迁移后的平滑肌细胞可跟巨噬细胞一样吞噬脂质颗粒形成大量的泡沫细胞，同时还能在坏死细胞及持续存在的免疫刺激下形成结缔组织，此过程中斑块逐渐变大，形成了发生急性冠脉综合征的组织学基础[16]。CTLA-4可抑制T细胞活化，进而可能减少CHD患者斑块的形成，而CD28作用正好相反，可激活T淋巴细胞，进而可能增加CHD患者斑块的形成。CD28和CTLA-4的天然配体是APC表面的B7分子家族，二者竞争性与B7分子结合，CTLA-4与配体结合后形成负性免疫调节，抑制T细胞活化，降低白细胞介素-2的产生，而白细胞介素-2在维持T细胞活化增殖、保持外周免疫平衡中具有重要的作用[17]。CD28与配体结合后形成正性免疫调节，增强信号传递、增强和放大免疫反应，当CD28与B7分子结合后，主要激活辅助性T细胞（helperTcell,Th）1细胞和Th2细胞，诱导白细胞介素-2分泌增加，促进Th1进入细胞周期，或在细胞因子的参与下直接恢复机体的细胞免疫应答。CD28与B7的亲和力较弱，不及CTLA-4的十分之一，少许的CTLA-4即可发挥较强的免疫抑制效应，导致免疫抑制形成。
本研究结果显示，相对于健康对照组，稳定型心绞痛组、急性冠脉综合征组在发病时，CTLA-4浓度均明显降低，CD28浓度明显增高，而且急性冠脉综合征组变化更明显，提示CHD早期，CTLA-4抑制T细胞免疫功能减弱，而CD28表达增加，增强和放大T细胞免疫反应，这均反映CHD患者T细胞功能活跃，而且病情越重T细胞越活跃，激活的T细胞能够分泌更多的细胞因子，可促进冠状动脉血管中层平滑肌细胞的增殖与迁移，并形成大量泡沫细胞，直至斑块形成。这提示CTLA-4和CD28可能在CHD免疫方面发挥重要作用，但具体机制尚需进一步研究。本研究同时对急性冠脉综合征组SAA与CTLA-4和CD28行相关性分析，发现SAA与CD28呈正相关，与CTLA-4呈负相关，提示免疫指标CTLA-4、CD28与炎性指标SAA呈相关性，CD28越高、CTLA-4越低均可能反映CHD患者免疫及炎症反应越重，进而提示CTLA-4和CD28能够反映CHD患者病情的严重程度，有希望成为CHD治疗的新靶点。
然而本研究样本量相对较小，而且目前对CHD患者外周血共刺激分子CTLA-4、CD28的表达研究还很少，相关研究需进一步深入。
参考文献（略）
敬请