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你答对了吗
首先，恭喜心伙伴三水在我们病例发布后第1个发来正确答案！
由于精选评论显示限制在50个以内，所以我们未能将其他回答正确的和参与的用户在正文下方全部展示出来，在此，衷心地感谢心伙伴亲们的参与和支持！
现摘选部分回复内容如下：Panda：诊断应为心肌桥，非ST段抬高型心肌梗死，治疗首选β受体阻滞剂。
大浪淘沙：诊断为冠脉心肌桥，治疗首选外科搭桥。
张建军：诊断为心肌桥引起的非ST段抬高型心肌梗死；治疗首选β受体阻滞剂，如美托洛尔。
王跃明：患者为老年男性，75岁，既往有血脂异常病史，冠脉造影前降支有狭窄，冠脉内给硝酸甘油后狭窄加重，且注射腺苷后FFR低于0.8，支持冠状动脉粥样硬化性心脏病。cTnI虽有升高，但4小时后复查升高不足30%，所以不考虑急性心肌梗死。结合既往半个月前发热，考虑有病毒性心肌炎存在，可进行病毒学检测。治疗上应该调脂，抑制交感神经兴奋。
代铁成：患者LAD狭窄较轻，静息及腺苷注射后FFR均大于0.75，说明冠脉血流储备充足，胸痛及cTnI升高考虑与近2周发热、咳嗽等感染所致心肌炎有关，心肌桥的治疗可用美托洛尔。
诊疗过程入院后，控制感染，并加用美托洛尔50mg/qd以控制心率，患者临床症状得到缓解。给予相关药物治疗后，将患者送入导管室行冠脉造影检查和评估其血流储备分数（FFR）。根据患者症状，心肌酶检查以及造影检查结果诊断为心肌桥，非ST段抬高型心肌梗死。
尽管测得FFR结果为中性，考虑到介入治疗较高的并发症发生率和欠佳的治疗效果，首选给予药物治疗。1月后患者接受运动测试，结果为10.1METS，最大心率为次/分。行计算机断层显像检查，结果未见冠脉灌注缺损。
涨知识冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉发育异常。冠状动脉血管通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，然而在发育过程中，冠状动脉或其分支的部分节段可被浅层心肌覆盖，被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥。此外，心肌桥的另外一个特点就是其长度和深度因人而异。心外膜冠状动脉是灵长类动物典型特征，而低等哺乳动物通常为嵌入式冠状动脉。因此，心肌桥也被认为是人类先天进化过程中的遗迹。
尽管多数心肌桥为良性，但也有多种心血管疾病如心肌缺血、心肌梗死、室性心律失常、心脏猝死等均被证实与心肌桥有关。人们往往认为心脏收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受到压迫，出现收缩期狭窄；而心脏舒张时冠状动脉压迫被解除，冠状动脉狭窄也被解除，然而也有研究表明在心室舒张的中晚期由于心肌桥所致血管压缩同样会减少舒张期心外膜和冠状静脉窦的血流。如果患者本身存在左室舒张功能不全、微小血管病变或血管痉挛的情况，心肌桥将进一步减少冠脉血流从而引起心肌供需失衡和乳酸堆积。
诊断
冠脉造影被认为心肌桥诊断的金标准，冠脉内应用硝酸甘油会加重壁冠状动脉的狭窄。心肌桥还可以通过血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像术（OCT）、冠脉内多普勒、心脏MRI和冠脉断层成像被发现。通过静脉应用腺苷测得肌桥处平均FFR对于血流动力学的评估有重要作用，静滴多巴酚丁胺以监测舒张期FFR对于评估相关病变的敏感性更高。
治疗
心肌桥的治疗，可采用药物、支架置入或冠脉搭桥的方法，通常病情较轻时通过服用药物控制，病情加重时及早进行冠脉造影，选择支架置入或搭桥手术进行血运重建，以减轻心绞痛症状，防止心肌梗塞和猝死的发生。
心肌桥患者选择药物治疗时，负性肌力和负性变时效应的药物常常作为首选治疗方案，如钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂。尽管已有经皮介入治疗心肌桥的相关报道，然而治疗效果并不令人满意：裸金属支架置入后再狭窄率为36%～75%，药物洗脱支架置入后再狭窄率为18%～25%。肌桥介入治疗时冠脉穿孔、支架断裂和支架内血栓形成的风险较高。因此对于临床症状反复、解剖结构适合的患者可行外科手术切除及搭桥手术治疗。
作者：BrighamandWomensHospital,Boston,BrianA.Bergmark,MD
来源：Circulation.;:e-e.10.
摘译：位少斌
审校：张铭赵欣
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