01
冠状动脉粥样硬化的形成
1.冠心病是如何发生的？
人体各部位的血液由心脏供应，心脏本身也有自己的血管保证足够的血液供应，才能保证正常运转，供血的血管就叫冠状动脉。因各种原因引起冠状动脉管壁上形成粥样斑块，斑块破裂诱发血管痉挛、血栓形成，导致管腔狭窄甚至闭塞，或在狭窄的基础上最终导致冠状动脉供血不足，发生心肌缺血甚至心肌梗死，称为冠状动脉性心脏病。
2.哪些人容易患冠心病？
具有多种心血管病“危险因素”的人更容易患冠心病。这些危险因素分为可控制和不可控制的两大类。
1．可控的危险因素：
可控危险因素包括血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟、肥胖、缺乏运动等。
烟草中的一氧化碳、焦油等可以诱发冠状动脉痉挛、增高血液粘度、干扰血脂代谢、促进胆固醇类物质在冠状动脉内膜下沉着，促进冠状动脉粥样斑块的发生发展，甚至导致斑块破裂而引起心血管事件。
肥胖使心脏和血管的负荷增加，容易合并血脂异常而导致冠心病。
血脂的不同成分在冠状动脉粥样硬化的形成中所起的作用不同。低密度脂蛋白是致动脉粥样硬化的脂蛋白，俗称“坏胆固醇”；高密度脂蛋白可以阻止脂质进入血管壁内，具有抗动脉粥样硬化作用，俗称“好胆固醇”。低密度脂蛋白水平升高，或高密度脂蛋白水平降低时，容易引起冠状动脉粥样硬化。
高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击作用容易引起血管内膜损伤，从而促进脂质在内膜下沉积而形成斑块。
糖尿病或糖代谢异常不仅引起血管损伤，还常常与其他危险因素并存，是冠心病的重要危险因素。
上述危险因素都可以通过调整生活方式和适当治疗得以控制或改变，从而降低或消除冠状动脉粥样硬化的危险性。
2．不可控的危险因素：
包括冠心病家族史、性别和年龄。有冠心病家族史者患病危险性较大，男性比女性更易患病，绝经后女性发病率与男性相当。随增龄冠心病发病率增加，65岁以上人群冠心病发生率显著增加。
02
什么症状提示可能患了冠心病
1.典型心绞痛的特点
1.诱发因素：常常因为体力活动（如爬楼梯、骑自行车、上坡等）或情绪激动而诱发，寒冷、吸烟、饱餐等也可诱发心绞痛。
2.部位和范围：典型的部位在胸骨下段1/3处。疼痛范围如手掌大小，界限不清，疼痛可向左肩、左上肢内侧及左手小指和无名指放射。点状、局部有压痛的疼痛不是心绞痛。
3.性质：是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩、烧灼等不适感，程度可轻可重，重度可伴出汗、濒死感。心绞痛大多不是真正的“疼痛”，针刺样、触电样锐痛不是心绞痛。
4.持续时间：心绞痛发作由轻到重，在高峰可持续数分钟，全过程一般为3～5分钟，重度发作可达10～15分钟，消除诱因或含服硝酸甘油后常在1-5分钟缓解。含服硝酸甘油无效，疼痛或不适持续时间超过30分钟时应警惕是否发生了急性心肌梗死。胸部刺痛或与心跳一致的跳痛、一过性持续数秒钟的胸痛不是心绞痛，长达半天、一天的胸部不适也不是典型心绞痛。
5.缓解方式：去除诱因、休息及硝酸甘油舌下含化，多在1~5分钟内缓解，一般不超过10分钟。
有些冠心病患者表现为不典型心绞痛。如心绞痛部位，有些病人表现为以牙痛、头痛或上腹痛为主；诱因不典型而多变，有时与劳力有关有时又无关；疼痛性质不是钝痛而为锐痛；或仅表现为呼吸困难而无疼痛。胸痛时间有时长达数十分钟，这时难以肯定或否定冠心病的诊断，医院进一步检查。
2.心绞痛发作了怎么办？
心绞痛急性发作时应立即停止活动，并舌下含化硝酸甘油0.5mg。连续含服2次或超过30分钟症状仍不缓解者及时就医。如果胸痛症状持续不缓解时应想到发生急性心肌梗死的可能，医院。此时时间就是生命，应争分夺秒，积极寻找救治的机会。心肌梗死发生后心肌细胞会随着时间的流逝而迅速坏死，心肌坏死越多，心功能就越差。只有尽早开通梗死相关血管，拯救尽可能多的濒死心肌，才能避免急性期及以后严重心力衰竭的发生。
03
如何才能科学预防冠心病
冠心病的发生是多种危险因素综合作用的结果，在这些危险因素中，年龄、心血管疾病家族史等难以改变，但多数因素完全可以通过生活方式改变和药物干预得到控制。控制危险因素是预防的关键，主要包括以下几方面：
1．戒烟、避免吸入二手烟：主动吸烟者要戒烟；如果周围有吸烟者，应劝说其戒烟。
2．运动：冠心病患者可选择走步、慢跑、太极拳、骑自行车、游泳等运动项目，提倡运动的能量代谢主要以有氧代谢的形式进行，医学上称为“有氧运动”。疾病不稳定或急性期不宜进行运动锻炼，若需进行康复锻炼应在康复医师指导下进行。长期进行有氧运动能提高机体的携氧能力，改善心、肺功能，有助于降低体重、血压、血糖和血脂。冠心病患者应选择自己容易坚持的运动方式，运动的基本原则是运动后自我感觉身心舒畅、不过度疲惫。若未加用抑制心跳的药物，冠心病患者运动疗法时的最高心率为减年龄。例如：50岁的患者在运动疗法时的最高心率为每分钟次(一50)。达到适宜心率的累计时间应在5分钟以上，可以从体操、太极拳等准备动作开始，最后以放松活动和呼吸练习结束。坚持每周运动5次，每次运动时间最好超过半小时，若为了减体重应进行每日60-90分钟的有氧运动。
3．饮食：每天摄入5种以上的水果和蔬菜，多吃粗粮，增加膳食纤维摄入。避免进食高热量、低营养的食品，如软饮料、甜食、糕点、饼干等。减少盐的摄入对高血压患者更为重要。
4．减肥：体重指数BMI控制在25kg/m2以下。
5．保持理想血压水平：应定期测量血压，使血压控制在/90mmHg以下。高血压患者应采用低盐饮食，用药期间监测血压，按时规律服药，不能擅自停药。
7．保持理想血脂水平：改变生活方式、调整饮食结构对维持正常水平尤为重要。血脂异常者应给予调脂药物治疗。
8．保持理想血糖：应重视监测血糖水平，早期发现并积极控制糖尿病及糖代谢异常。糖尿病患者一方面应积极控制血糖，但更应小心避免发生低血糖。
04
冠心病的综合治疗
1.冠心病患者日常应注意哪些问题?
对于已经明确诊断的冠心病患者，日常生活中应自我调理，避免出现以下情况：
1．生气、发怒，剧烈情绪波动：中枢神经的应激反应，可使小动脉血管异常收缩，导致血压上升、心跳加快、心肌收缩力增强，使冠心病患者缺血、缺氧，从而诱发心绞痛或心肌梗死。
2．剧烈运动：运动量过大易导致冠脉血管急剧缺血、缺氧。
3．饮水量不足：老年人的口渴中枢不敏感，若平时没有养成喝水的习惯，容易出现血容量不足甚至脱水，可诱发或加重心肌缺血。
4．严寒和炎热不注意自我保护：寒冷可激活交感神经系统及肾素血管经张素活性，使肾上腺素、去甲肾上腺素等分泌增多，使心跳加快或冠状动脉痉挛，容易发生心血管事件。此外，寒冷引起的血管收缩可使血压升高。天气炎热时，低血容量、血管扩张均可导致人体交感神经兴奋，进一步使心跳加快、心脏负担加重。 5．不重视口腔卫生：患牙周炎等口腔疾病时，口腔中的细菌若进入血液循环，可导致小动脉发生痉挛或血栓，诱发心肌缺血。
6．饱餐、饮食不规律：胃过度充盈时可以直接压迫心脏，加重心脏负担，还可诱发冠脉血管痉挛，使患者发生心肌缺血。冠心病患者平时宜少食多餐，晚餐吃七八分饱为宜。
2.冠心病有哪些有效的治疗手段？
冠心病的治疗方法包括药物、介入和外科搭桥手术治疗。对于严重冠状动脉狭窄或闭塞的患者，单纯药物治疗常难以纠正患者的心肌缺血症状或阻止病变进展导致的心血管事件，需要进行介入或外科搭桥手术治疗。部分患者伴有肝、肾功能异常、严重呼吸系统及脑血管病等，常难以耐受外科手术，需选择创伤小的介入或药物治疗。部分高危患者血管病变复杂，当介入治疗风险大时，外科治疗可能是更好的选择。
1、药物治疗
对预防动脉硬化的发生发展、减少心肌耗氧量、预防冠状动脉内血栓形成等方面有较好的疗效。
抗血小板药物：常用药物为阿司匹林。阿司匹林通过抑制血小板聚集发挥抗血栓作用，为抗血小板治疗的首选药物。为了减少胃肠道不良反应，一般选用肠溶阿司匹林，使用剂量为75~mg/日。阿司匹林过敏或因禁忌证（如消化道出血、溃疡病高出血风险）而不能耐受的患者，可以应用氯吡格雷（玻立维）75mg/日。
抗凝治疗：凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白并最终形成血栓的关键环节，抑制凝血酶的治疗即抗凝治疗也是预防血栓形成的重要措施。抗凝治疗主要用于治疗急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，临床常用低分子肝素或肝素，剂量随临床情况调整。
硝酸酯类：可以直接扩张冠状动脉改善局部心肌供血，大剂量扩张外周血管、减低心脏负荷，能有效缓解心绞痛，改善心肌缺血和心功能。常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨醇酯等。
β受体阻制剂：通过减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血。对于急性心梗患者还能够缩小心梗面积，改善心肌重构，降低急性期病死率，改善预后。常用的β受体阻制剂有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等，应根据症状、心率及血压情况调整剂量。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：能逆转左室肥厚、改善血管内皮功能，延缓动脉粥样硬化进展，减少斑块破裂和血栓形成。还能够影响心肌重塑、降低交感神经活性从而减少冠心病患者心力衰竭的发生率和死亡率。
钙拮抗剂：可缓解和控制冠状动脉痉挛所致的心肌缺血发作，为变异性心绞痛的首选药物。心功能好的患者可使用地尔硫卓或维拉帕米，心功能不全患者应选择对心功能影响较小的非洛低平或氨氯地平。
改善代谢药物：常用的曲美他嗪（万爽力）通过调节心肌能源底物，优化心肌代谢，增加三磷酸腺苷（ATP）产生，改善心肌缺血及心功能，缓解心绞痛症状。适用于老年、糖尿病及心功能不全的稳定型心绞痛患者。
调脂治疗：他汀类调脂药在冠心病的防治中具有极其重要的价值，对稳定甚至逆转动脉斑块，防止斑块破裂、出血、血栓形成等都有重要作用。只要没有禁忌证，血脂异常的冠心病患者都应根据危险分层应用调脂药物使血脂达标。
溶栓治疗：对于ST段抬高的急性心肌梗死，可以选择溶栓治疗开通闭塞的血管。溶栓治疗容易实施，可以争取开通血管的时间。溶栓治疗有其特定的时间窗，通常应在12小时以内，最好是在6小时以内；常见出血等不良反应。目前国内常用的溶栓药物有尿激酶和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）等。
2、冠状动脉介入治疗(PCI)
这种治疗方法创伤较小，患者恢复快。通过球囊扩张或植入支架治疗冠状动脉严重狭窄（75%），恢复心肌的血液供应。但对弥漫性病变、小血管病变和某些特殊部位的病变疗效较差，部分患者支架植入术后可发生再狭窄或支架内形成血栓。
3、外科搭桥手术治疗
又称冠状动脉旁路手术，能有效恢复冠状动脉血流，缓解心肌缺血症状。由于为开胸手术，对设备和技术要求较高，创伤大，术后恢复时间较介入治疗长。
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冠心病诊治过程中的常见问题
1.避免症状好转即放松治疗或停药
冠心病需要坚持长期综合治疗，切忌三天打鱼，两天晒网。高血压、血脂异常和血糖异常是冠心病的重要危险因素，控制不好会加速冠心病的进展。强调在血压、血脂、血糖达标后，仍需坚持使用药物治疗，并保持健康的生活方式，做好冠心病的预防和治疗。
2.遵循医嘱，选择可靠的治疗方法
个体间存在差异，选择治疗方案应个体化，不要盲目仿效他人的治疗经验，应当听从医生的劝告并坚持使用经临床研究证实有效的药物。冠心病患者经规范的药物治疗仍不能有效控制症状时，应及时就诊，必要时行运动试验、冠状动脉造影等检查。如果造影结果证实冠状动脉病变仅通过药物治疗难以改善心肌缺血时，常需要介入或冠状动脉搭桥治疗。部分患者及家属不了解这些诊治手段的价值，常因担心手术风险而拒绝必要的检查和治疗，导致难以挽回的严重后果甚至生命的代价。对于没有危险因素、临床症状不典型、无创评估正常的患者，也不应过度检查或采取过度的医疗手段。
摘自《科技工作者常见疾病的防治》