CCIF
安徽合肥年4月21日，第二十届全国介入心脏病学论坛（CCIF）在安徽合肥召开。CCIF多年来秉承“普及、规范、提高”的宗旨，以医师技能培训和提高为特色，为广大中青年医师提供了学习的平台。在21日的冠心病介入诊疗培训教程版块，医院洪涛教授为广大医师讲解了评价冠脉病变的要点和基本方法。
好的开始是成功的一半洪涛教授指出，高质量的造影结果是准确评价冠脉病变的前提。想要得到清晰的血管影像，需要选用合适的导管、适当的途径，规范、足够的造影角度，还需要注射力度合适，造影剂注射和图像采集要配合良好。造影过程中要留白，床位需保持平稳。
评价冠脉病变的要素1.病变部位
如果冠脉存在病变，需要准确描述病变的具体部位，是在主要血管、分支血管，还是末梢？最初多采用近段、中段、远段等不同分段叫法。为了避免文字描述带来的混淆，对不同的血管节段采用不同的数字编码更为明晰。目前存在的多种编码方式相互有微小差异。临床中常运用SYNTAX积分来判断患者是否需要介入治疗或CABG，因此建议统一采用SYNTAX积分血管区段编码（图1、2），以利于互相交流。
图1.SYNTAX积分血管区段编码
图2.SYNTAX积分血管区段编码注释
2.狭窄程度
目前认为只有严重的狭窄才需要干预，轻微狭窄可不干预，因此狭窄程度必须评估。临床大多采用目测方法，观察狭窄部位残余管腔，与正常血管节段进行对比，推测局部狭窄情况。以下几个关键节点需要注意：狭窄在50％以上时认为存在病变；按照传统观念，狭窄达到75％以上需要治疗；90％以上称为重度狭窄。当造影显示局部管腔只剩一条细线，但可以清楚看到时，认为狭窄在90％；如果只能隐隐约约看到细线，可认为狭窄为95％；当两端血流速度正常，灌注良好，而中间造影剂没有连续时，可认为是99％狭窄；如果无前向血流，则为闭塞病变。由于目测并不精确，且观察方法多为经验传承，因此借助QCA（冠脉定量测量）可以较为准确的判断狭窄程度。
3.病变节段长度和参考血管段直径
当前PCI多采用DES支架，DES支架放置时主张从正常节段到正常节段，因此必须准确判断整个病变节段长度，而不仅是狭窄最重的部位。一般采用目测，利用器械相对准确。如导丝前端不透射线部分，不同产品的长度不同（外包装处有说明），可放在病变部位留下影像，进行参考；也可用借助预扩球囊判断病变长度。血管直径是指病变节段正常情况下的直径，但病变时发生变化，需要借助近端和远端进行预估：如果近端和远端直径差异不大，可以认为病变血管直径与前后相同；如果差异较大，预估时可折中。利用影像学可以精确测定病变节段长度和血管直径。
4.钙化
钙化病变目测时可分为轻、中、重度。重度指在不注射造影剂的情况下可以看到血管走形方式，在注射造影剂过程中还能够看到钙化血管影像；如果注射造影剂时钙化影像消失，则为中度；如果需要非常仔细观察则是轻度。
5.扭曲
按照SYNTAX积分定义，在病变局部或近端有1个以上≥90°成角或3个以上≥45°成角为冠状动脉扭曲。
6.分叉病变
分叉病变的分型最常用的是Medina分型。依据主支近端、远端以及分支顺序，按照有无50％以上狭窄病变（有为1，无为0）进行分类（图3）。
图3.Medina分型
7.稳定斑块
如果ACS或疑似ACS患者，造影发现局部有中度狭窄，是否进行干预？最好的方法是利用腔内影像学或功能学手段，寻找客观缺血证据。但在设备有限的情况下，需要利用造影判定病变部位的斑块是否稳定，可寻找局部是否有溃疡或原发性内膜撕裂现象。如果血管腔外有龛影，代表存在溃疡，可认为是不稳定病变，进而进行干预。
8.血栓
如果开始造影时局部完全中断，而在导丝通过之后血流恢复，在原病变部位的远端管腔发现卵样（长椭圆形）缺损，三面都有造影剂充盈，代表原病变部位存在血栓；如果介入处理之前是完全闭塞病变，在PCI后远端某一分支中断，同样说明有血栓存在。
9.闭塞病变
对于闭塞病变不能仅说明病变部位，还应对闭塞病变特性进行描述。如断端是齐头钝型还是鼠尾状逐渐变窄而最终闭塞，两者治疗难度不同，相对而言鼠尾状断端成功率更高。此外需要白癜风可以治疗得好吗白癜风的发病年龄