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李州利
任解放军第医院全军器官移植研究所泌尿外科主任医师，医学博士。
国内知名泌尿外科及肾移植专家。
（据后台大量私信，我们挑选出部分问题，请李主任进行答疑）
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何谓肾病综合征
肾病综合征最基本的特征是大量蛋白尿，即尿蛋白≥3.5g/d或3.5g/（1.73m2·24h）。伴有低白蛋白血症（≤30g/L），常有水肿、高脂血症。其中大量蛋白尿和低蛋白血症是诊断肾病综合征的必备条件。肾病综合征是肾小球疾病的常见表现，但许多肾小球疾病并没有这一表现。虽然肾病综合征作为一组临床综合征具有共同的临床表现、病理生理和代谢变化，甚至治疗方面亦有共同的规律，但是，由于这是由多种疾病和不同病因、病理所引起的一组综合征，所以其临床表现、发病机制和防治措施各方面又各有其特殊点。肾病综合征和“发热”、“贫血”等名词一样，不应被用作疾病的最后诊断，应对其病因作出诊断。
肾病综合征的病因有哪些
肾病综合征的病因可分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征的诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。继发性肾病综合征的病因很多，常见者为糖尿病肾病、红斑狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、肾淀粉样变、肿瘤相关性肾病、药物及感染引起的肾病综合征。一般对于小儿应着重除外遗传性疾病、感染性疾病及过敏性紫癜等引起的继发性肾病综合征；中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征；老年则应着重除外代谢性疾病、肿瘤相关的肾病综合征。引起原发性肾病综合征的病理类型也有多种，以微小病变肾病、膜性肾病、IgA肾病、肾小球局灶节段性硬化症及系膜毛细血管性肾炎最为常见。其中儿童及少年以微小病变肾病及IgA肾病较多见，中年人以膜性肾病多见。因治疗方案不同，所以除对于青少年单纯性肾病综合征（指不伴血尿、血压及肾功能正常者，大多为微小病变肾病及轻度系膜增生性肾炎）可先行糖皮质激素治疗外，对于其他患者建议通过临床与肾活检病理相结合作出明确诊断，以便给于更为合理的治疗。
肾病综合征的主要并发症有哪些
肾病综合征主要有以下四大类并发症：
（1）感染在抗生素应用之前，细菌感染是肾病综合征患者的主要死因。机体免疫力低下是易于感染的主要因素，严重水肿、特别是体腔及皮下积液均为感染提供了有利条件。应用糖皮质激素常加重细菌感染，特别是对结核菌感染的易感性增加；应用细胞毒类药物则增加病毒如麻疹病毒、疱疹病毒的易感性。感染部位常见于腹膜、胸膜、皮下、呼吸道及泌尿道。
（2）血栓、栓塞性并发症此乃本征严重的、致死性并发症之一。肾病综合征时存在高凝状态，过度使用强利尿剂、长期应用大量糖皮质激素均可加重高凝状态。本征时主要的血栓、栓塞并发症是肾静脉血栓及其脱落后形成的肺栓塞，其它部位静脉血栓较少见。动脉血栓更为少见，主要见于小儿患者。本征时冠状动脉硬化和心肌梗塞的发生率增高。
（3）营养不良除蛋白质营养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍外，尚有甲状腺激素水平低下、维生素D缺乏、钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进、小细胞性贫血、锌缺乏、铜缺乏等多种原因所致乏力、伤口愈合缓慢等营养不良表现。
（4）肾损伤肾病综合征并发肾损伤可表现为急性肾损伤和肾小管功能损害。出现急性肾损伤的原因包括①肾前性或肾性（特发性）急性肾损伤（特别好发于微小病变肾病、轻度系膜增生性肾炎、Ⅰ期膜性肾病血浆白蛋白≤20g/L时）；②并发药物过敏性间质性肾炎；③并发急性肾小管坏死；④呈进行肾损伤表现的急性肾炎或急进性肾炎；⑤并发急性主干肾静脉血栓；⑥膜性肾病转型为急进性肾炎(Ⅰ型)。肾小管功能损害除了肾病综合征的原有基础病（如局灶节段性肾小球硬化症）可引起肾小管功能损害外，由于大量尿蛋白重吸收及分解原尿中的白蛋白亦可引起近曲小管功能损伤。临床上可见肾病综合征患者伴肾性糖尿和（或）氨基酸尿，严重者呈部分的Fanconi综合征。这种损害多随蛋白尿的消减而好转。
如何治疗肾病综合征
肾病综合征的治疗由三个组成部分：
（1）蛋白尿的治疗即以阴转或减少尿蛋白提高血浆白蛋白为目标的治疗。用于降低尿蛋白的药物包括：糖皮质激素、细胞毒类药物及免疫抑制剂、RAAS阻断剂及其他（如雷公藤、静脉免疫球蛋白、左旋咪唑、卡介苗等）共四类。在治疗过程中应遵循针对各种不同临床病理类型采用不同治疗方案，切忌随意性，既不可不完成疗程随意停药、减药，致使疗效不能显现和巩固；也不可盲目延长疗程、加大剂量造成严重副作用。必须个体化衡量，在尽可能降低尿蛋白水平与审慎权衡治疗相关的药物不良反应之间求平衡以提高患者肾脏和整体的生存质量。
（2）对症治疗及并发症治疗①合理安排休息和活动：以卧床休息为主，但应保持适度床上和床旁活动，以防血栓形成。当肾病综合征缓解后可逐步增加活动。②饮食治疗：应进易消化、清淡、半流饮食。水肿时应进低盐饮食；肾病综合征早期、极期可适当优质高蛋白饮食[1.0~1.5g/(Kg·d)]，对于慢性、非极期患者应优质低蛋白饮[0.7~1.0g/(Kg·d)]；应注意低脂摄入，可溶性纤维（燕麦、米糠）及多不饱和脂肪酸（鱼油）有利于降血脂。同时应注意微量元素的补充。③水肿治疗：治疗目标是缓慢地减轻水肿，并针对不同情况选择相应的措施。限盐是基本治疗，对于血容量呈过度充盈的患者，轻、中度水肿可加用噻嗪类和（或）保钾类利尿剂，重度水肿可选用襻利尿剂；对于血容量呈低充盈状态患者应用利尿剂治疗水肿是困难而且危险的，应在扩容的基础上间断利尿，如应用白蛋白静脉点滴，同时静脉应用呋塞米利尿。但是，不应将血浆制品作为营养品及利尿药而频繁使用，过多输入白蛋白可引起肾小管上皮细胞损伤。对于利尿剂抵抗的重度水肿患者可考虑应用单纯超滤脱水治疗。④降压治疗：可选用RAAS阻断剂、长效钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等治疗，控制血压在/75mmHg以下。但是对于血容量呈低充盈者应用RAAS阻断剂有可能加重肾脏缺血，最初两周应密切观察肾功能及血钾变化，以判断能否继续应用。⑤降脂治疗：目前对于本征降脂治疗采取较为积极的态度，他汀类降脂药是肾病综合征降脂治疗中比较合理、安全的一类药物。⑥抗凝治疗：应对患者血栓、栓塞性疾病发生的危险性和应用抗凝治疗后出血性并发症发生的可能性进行评估，权衡二者利弊。抗凝剂可选用普通肝素、小分子量肝素或华法林。预防性抗凝治疗一般主张血浆白蛋白20g/L（膜性肾病可放宽至25g/L）时可以应用，25g/L即可停用，不主张长期大剂量使用；选择华法林抗凝应监测国际标准化比率（INR），需控制在1.8~2.0。对于已有血栓并发症者的治疗目的是使血栓不再发展，不形成新血栓、不产生栓子脱落；抗凝治疗后应控制INR在2.0~3.0，持续半年至1~2年，缓慢撤减。溶栓治疗仅适用于急性起病的血栓、栓塞并发症，如急性动脉梗死。
（3）保护残存肾功能本征治疗过程中不应忽略对肾功能的监测。上述降尿蛋白、降压、降脂等治疗，特别是RAAS阻断剂的使用均有助于保护肾功能，研究证明中药黄芪、当归具有对肾病综合征的肾脏慢性病变的保护作用。在本征治疗过程中应注意切勿使用肾毒性药物。
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