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?本期编辑：方希希
本期主持/张慧玲教医院
病例陈述
女，66岁，心前区不适一年，发作时伴出汗，每次持续30分钟。有高血压。冠状动脉造影见LAD重度心肌桥。
专家讨论
?医院：心肌桥一般不需要处理，我们中心以前也有心外科心肌松解的病人，复查的时候造影看不出来，IVUS上还能看得到，仔细询问患者，存在的症状主要是心理问题，焦虑为主，还有搭桥的，效果也不好，有的病人桥血管很快闭塞了，或者血流不好，存在竞争血流，所以外科手术没有必要。
?邱医院：心肌桥一般不需要处理，如有症状，可用Beta-blocker或地尔硫卓控制室率，延长舒张期。此外问一下大家，心肌桥是先天就存在的吗？心肌桥是否随年龄增长会在程度上发生变化？假设先天的心肌桥，为什么小时候没症状，中年才有症状?换言之，中年时候的症状，能赖给心肌桥(先天存在的、小时候就有的)吗?
?郑晓晖医院：肌桥是血管就长在心肌下了，先天的。有些心肌桥会同时伴有粥样斑块引起的狭窄。
?医院：处理心肌桥，缺血证据得确凿。
?于长青医院：症状与微血管障碍有关。
?宋之明北医三院：MIDCAB小切口冠脉搭桥吧。不完全统计，我们做过二十几个肌桥的内乳动脉搭桥，效果很好。肌桥严重狭窄，经内科药物治疗反复心绞痛发作甚至心肌梗塞，个别患者依旧冠脉走形可以考虑松解术，多数还是搭桥效果好，狭窄越重，效果越好。从手术中情况来看，肌桥部位的冠脉不仅仅位置在心肌内，而且存在解剖上的变异，血管薄弱，组织比正常冠脉更差更脆。
?医院：个人观点可以运动同位素评估，首选药物治疗，肌桥不是现在才有的。
?医院：很严重的心肌桥，右冠也有问题，内科治疗效果差的话看看外科能否搭桥或者肌肉松解。
?医院：无论如何不要放支架。
?医院：外科切开肌桥。
?医院：我见过一个病例，肌桥切开后，瘢痕导致心梗，也许切除不是个好办法，不过也许和切除术式有关系。
?医院：乳内动脉搭桥应该是最好的结果。
?医院：足量药物治疗不行情况下，才可能考虑松解术，而且患者症状发作时一定是LAD问题麽？RCA貌似也有狭窄。
?张博晴南医大二附院：同意，必须充分药物治疗，直到药物不能耐受或者症状依然不能缓解。
?倪国贞杭州医院：肌桥药物治疗为主，松解术不一定有用，可能血管本身的肌肉也会收缩，药物效果不好搭桥可以考虑。
?医院：肌桥患者应强化药物治疗(倍他乐克，钙离子拮抗剂)。如果症状控制不理想，行核素检查评估缺血，外科手术应行搭桥手术，首选乳内动脉。外科松解手术效果不理想。肌桥患者也有急性心梗，多见于前降支近端，也有心梗后室间隔穿孔的。我们曾做过一例。只可惜病例资料当时没有留下。
?医院：问大家一个问题，肌桥存在60多年了，为何现在症状明显？
?医院：有些事情很难解释，就如同你的问题。以前我有个病人，一周前还在海泳，一周后突然心梗，造影结果是右冠和旋支慢閉，降支急性。
?医院：肌桥分四型，有的动脉硬化也有进展，并不是一成不变的。甚至可以斑块破溃心梗。
?医院：肌桥手术治疗包括心肌桥切开松解术和CABG术。以下可考虑选择CABG术：①合并冠状动脉近段固定狭窄，为避免心肌桥松解术引起的斑块不稳定；②介入治疗后仍有顽固性心绞痛；③肌桥厚且长，与壁血管粘连紧密。
对于药物治疗无效的患者，心肌桥松解术是理想的选择，但心肌桥松解术也存在很大的手术风险。冠状动脉紧贴心室壁，进行冠状动脉游离时存在心室穿孔或冠状动脉损伤的危险，松解术过程中，切除过多的心肌纤维有可能引起术后发生瘢痕组织压迫心脏。心肌松解术适用于心肌桥厚度＜0.5cm、长度＜2.5cm且收缩期狭窄程度≥50%的患者。
?医院：看过一点资料，认为心肌桥如果搭桥手术，大隐静脉优于乳内动脉。
?医院：现在一般肌桥不单独做松解，肌桥下的血管先天血管壁发育会有异常，松解血管容易损伤，有些病人松解后会出现瘢痕压迫。
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