专栏主编：朱其义
医院神经内科主任医师，教授
世界卒中组织（WSO）成员，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员,中华预防医学会卒中防控分会介入学组委员，医院学会介入神经病学分会委员，山东省医师协会神经介入分会副主任委员，山东省脑血管病防治协会急性脑血管病分会主任委员、脑血管病介入分会副主任委员、神经急救分会副主任委员，山东省卒中学会神经介入分会副主任委员、脑循环与代谢分会副主任委员，山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长，临沂市医学会脑血管病介入分会主任委员。
主要从事脑血管病防治，缺血性脑血管病介入治疗。参与多项国家大型临床研究，参加13部“中国指南/专家共识”的制定。年度国家脑防委优秀中青年专家。
医院神经内科
朱其义韩红星王贤军宫健赵振宇王浩孙洪杨陈旺崔言森曹庆阳
琅琊珠玉·第18期
颈内动脉粥样硬化性狭窄是导致急性缺血性卒中的原因之一，其颅内段狭窄性闭塞也不少见，但针对该段急性闭塞所致缺血性卒中的处理研究不多且争议较多。作者回顾性总结本中心临床经验，提出颈内动脉颅内段动脉硬化性狭窄所致AIS的处理建议，与各位同道商榷。
简要临床资料：
年1月~年3月本中心共实施大血管闭塞性AIS血管内治疗例，其中狭窄程度≥70%的颈内动脉颅内段粥样硬化性狭窄所致的AIS44例（4.7%）。本组44例患者中男24例，女20例，年龄40岁~79岁，平均年龄62.3岁；病变位置分布：眼段23例（52.3%）、海绵窦段15例（34.1%）、后交通段6例（13.6%）；狭窄处理方法：单纯球囊扩张22例（50%），球囊扩张后未能维持有效血流支架置入19例（43.2%，其中Apollo支架15例、药物涂层冠脉支架2例、Wingspan支架和NueroformEZ各1例），2例单纯取栓，1例手术失败未开通。术后3天~7天MRA或CTA明确再闭塞5例（11.4%，2例行球囊扩张术、2例行支架置入术、1例单纯取栓）。
典型病例：
男性，51岁，右侧肢体无力4小时入院。
神经内科查体：嗜睡状态，运动性失语，双眼球左侧凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分：17分。
影像检查：入院后头颅CT平扫+CTA+CTP：提示左侧基底节区脑梗死，左侧颈内动脉塌陷，左侧大脑中动脉显影较对侧淡，左侧半球较大低灌注区并少量核心梗死（图1~3）。
图1：A、B、C：头颅CT平扫，D：CTA
图2：RAPID软件ASPECT评分
图3：RAPID软件灌注成像
简要治疗经过：阿替普酶静脉溶栓同时实施血管内治疗。镇静麻醉下快速脑血管造影提示：左侧颈内动脉眼段闭塞，后交通开放。在泥鳅导丝和5F多功能导管导引下，6FNeuronmax到达左侧颈内动脉C2段，SL10微导管+Synchro20.×mm微导丝组合到达大脑中动脉M2段，微导管造影见远端血管良好，沿微导丝送入2.5mm×15mmGateway扩张球囊，打压8ATM扩张满意，观察10分钟见前向血流不能维持，置入2.5mm×10mmApollo支架，观察30分钟，造影见前向血流mTICI3级（图4）。术中X-perCT无出血征象结束手术。
图4：A：右侧颈内动脉造影，B：左侧颈内动脉造影，C：微导丝通过闭塞的眼段，D、E：颈内动脉眼段狭窄支架成形术后造影
术中和术后常规替罗非班抗血小板并桥接阿司匹林和氯吡格雷，术后3天头颅MRI+MRA：见左侧半球少量点片状梗死，责任血管通畅（图5）。
图5：术后3天头颅MRI+MRA
讨论：
前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中血管内治疗的疗效和安全性被广泛认可，但针对颈内动脉颅内段动脉粥样硬化性狭窄的处理方法尚未达成共识。AIS颈内动脉颅内段重度狭窄的处理方法有三种，即：①未处理：开通闭塞后维持mTICI2b/3级血流，对狭窄局部不做任何处理；②球囊扩张术：狭窄局部单纯球囊扩张；③支架成形术：球囊扩张后未能维持有效血流支架置入。选择何种方法处理残留的重度狭窄是争议的焦点。
本组44例颈内动脉颅内段动脉粥样硬化性狭窄所致AIS，41例进行了血管成形治疗，22例单纯球囊扩张和19例球囊扩张后支架置入者，术后3天~7天的影像学检查提示37例（90.2%）维持了有效的血管再通，说明针对AIS颈内动脉颅内段动脉粥样硬化性重度狭窄，实施球囊扩张术和支架成形术是可行的。单纯取出闭塞部位的血栓，不处理存留重度狭窄，即使维持血管再通，也有可能病变远端仍然处于低灌注状态。
维持闭塞血管再通是患者取得良好预后的基础。对于AIS颈内动脉颅内段的动脉硬化性重度狭窄的处理，我们期待的效果是维持有效灌注。导致病变靶血管再闭的常见原因与解决方法：①病变靶血管球囊扩张后弹性回缩，见于扩张不充分或斑块较硬。处理要点是选择与靶血管内径相当的扩张球囊，缓慢加压到6~8ATM,并维持2~3min，一般认为2次球囊扩张后仍不能维持有效血流者支架置入。②球囊扩张后动脉夹层形成，此时易在夹层处形成血栓并导致血管闭塞，也有夹层扩大的风险，宜置入支架。③凝血因素，主要是抗血小板治疗不充分。术中无论是使用替罗非班还是阿司匹林和氯吡格雷双抗血小板，都难以即刻了解血小板活性，因此，术后不少于30min的动态观察是必要的。
对于急性缺血性卒中颈内动脉颅内段动脉粥样硬性化狭窄的处理，血管成形术是可行的，但没有证据表明球囊扩张术与支架成形术的优劣。作者倾向于球囊扩张后支架成形术，理由是更好的保障血流通畅，治疗或预防狭窄局部的弹性回缩，此外，支架覆盖球囊扩张后撕裂的内膜，也能够压闭或预防动脉夹层，或兼有减少局部血栓形成的作用。本组资料多使用支撑力更好的球扩支架Apollo，在弯曲较大的部位充分扩张后使用自膨支架也是可行的。以上观点仅是本中心回顾性的总结和感悟，还需多中心、大样本、随机对照的进一步研究证实。
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