动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）是全球死亡和发病的最大原因,而在很多发展中国家，包括中国，CVD的死亡率仍在上升。
动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）是全球死亡和发病的最大原因,而在很多发展中国家，包括中国，CVD的死亡率仍在上升。冠状动脉粥样硬化者，若管径狭窄达75%以上,则可发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。脑动脉硬化可引起脑缺血、脑萎缩，或造成脑血管破裂出血；肾动脉粥样硬化常引起夜尿、顽固性高血压、严重者可有肾功能不全。
但是原则上CVD是可以预防的。通过有效的预防,CVD死亡率在一些欧美发达国家已经表现出下降趋势，有资料显示在死亡率正在下降的国家,超过50%的CVD死亡率下降归因于危险因素的控制,40%归因于治疗改善。目前全球已报道的危险因素有种之多,其中独立危险因素有血脂紊乱,高血压,吸烟,糖尿病,早发冠心病史,年龄、性别、不良生活习惯、体力活动不足、粥样硬化性饮食。
因此，积极开展上述危险因素预防工作是至关重要的。医院将组建包含心血管内科、胸心外科、神经内科和神经外科四大优势学科的医疗联合组，同动脉粥样硬化患者联合作战，共同攻克动脉粥样硬化相关疾病，如心绞痛、心肌梗塞、脑卒中、高血压等，降低动脉粥样硬化相关的心血管疾病的发生和死亡。
医疗联合组认为预防的关键之一就是对于目标人群的优化管理，即指给予及时、准确、个体化的专业意见，治疗方案，和目标人群及时互动，定时的督导。为此医院将借助高新科技智能平台优势，创建动脉粥样硬化相关疾病慢病防控信息化管理平台，搭建起研究人群－医疗保健系统－临床治疗中心之间的桥梁，建立起目标人群数据库，为相关研究提供可靠的数据支持，探索出一条最佳的信息化管理模式，为最终实现降低CVD发病率作出一定贡献。
此信息化管理平台管理对象为卒中、心肌梗塞患者，及相关的多重危险因素患者，如糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、吸烟人群。平台将建立起目标人群数据库，数据库包含：（1）患者相关基本信息、相关医学指标。（2）针对不同管理人群设定相关临床症状问卷、患者及时填写，随时了解患者身体状态。（3）设置每日数据填报功能，患者将每日监测的血压、血糖等情况定时填写。（4）预设异常目标值自动报警，及时提醒管理团队发现问题。（5）及时给予健康指导处方、运动处方、饮食处方、药物处方、体检处方等，定期根据推送相关专业医学信息、患者教育知识。（6）预约门诊就诊或住院治疗。
同时根据不同风险模型评分系统，分别将患者分为A、B、C、D四类，制定分级管理方案，分为A、B、C、D四级。
慢病管理团队成员包括专家1名、专科医师2-4名、社区医师1-2名，护师2-4名。根据患者的管理级别，我们配备相应的管理团队，确定主要管理负责人，管理者也要分级、分层管理，根据指定的具体管理日程，定期跟踪患者情况，进行被动管理，并督促患者开展自我管理。一旦发现异常问题不能解决，及时向上一级别管理者汇报，必要时会同团队一起给出专业的处方建议。
如有任何想法或建议，请联系我们：
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