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《冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗》是年人民卫生出版社出版的图书，作者是葛均波。[1]
书名
冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗
作者
葛均波
ISBN
0
定价
96.00元
出版社
人民卫生出版社
出版时间
年
开本
16
目录1内容简介
2目录
内容简介编辑
《冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗》对读者比较关心的问题如导引钢丝的选择和操作技巧、平行导引钢丝技术、逆行导引钢丝技术、血管内超声在CTO病变介入治疗中的应用以及CTO介入治疗中常见困难等进行了详细阐述。该书不是纯粹理认知识的堆积，不是仅把CTO最新治疗技术和新器械罗列于文章之中，而是理傗联系实际，并结合有代表性的、比较疑难或有教育意义的病例，具体问题具体分析，侧重实战经验，如何在不同病变中选择治疗器械及操作技巧，如何降低术中并发症以及一旦出现并发症如何处理等等，能够让读者真正做一以身临其境，把握CTO介入治疗的关键和细节。
《冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗》与既往冠脉介入治疗的论著不同，《冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗》在阐述理傗知识的同时，更加侧重实战经验、手术策略及技巧。为了能更加直观的说明慢性完全闭塞病变介入治疗的过程，作者收集了大量具有教育意义的病例，并附以专家点评，力图用最简洁精练的文字来解释每一个病例成功的经验或失败的教训，为了便于读者理解，对于一些常用的手术技巧和技术，作者绘制和引用了大量的示意图，在每一章节之后，还附有详细的参考文献，以备读者查阅。
目录编辑
第一章 慢性完全闭塞病变概述
第二章 慢性完全闭塞变介入治疗适应证和介入治疗意义
第三章 慢民生完全闭塞病变介入成功的预测因素
第四章 慢性完全闭塞病变介入治疗基本方法
第五章 慢性完全闭塞病变指引导管的选择及操作
第六章 慢性完全闭塞病变导引钢丝的选择及操作
第七章 慢性完全闭塞病变微导管和球囊导管的选择
第八章 逆行导引钢丝线 技术治疗慢性完全闭塞病变
第九章 血管内超声在慢性闭塞病变介入治疗中的应用
第十章 无法通过介入治疗器械（球囊和支架）病变的处理
第十一章 慢性完全闭塞病变介入治疗器械进展
第十二章 药物洗有部支架在慢性闭塞病变中的应用
第十三章 慢性完全闭塞病变介入并发症及其处理
第十四章 对比剂肾病
第十五章 放射性损伤
第十六章 慢性完全闭塞病变介入治疗影像学指导价值——CT和MRI
第十七章 慢性完全闭塞病变介入治疗个人经验交流
后记
……
参考资料
1.冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗．豆瓣[引用日期-09-03]
冠状动脉CTO介入的现状与差距慢性完全闭塞（CTO）病变被公认为是冠状动脉介入治疗（PCI）的难点，曾经是PCI的禁忌证。然而PCI医师对CTO的尝试持续超过30年，过去10余年来，以日本同行为先锋，取得了革命性的进步。CTO成为冠脉介入领域全球性的热点，包括中国在内，越来越多的国家投入或涉足CTOPCI领域。日本、中国和欧美国家在这一领域的发展各有特点。
学术组织
在CTOPCI领域进步最快的日本，以几位先锋医师为核心，很早就成立了CTO俱乐部。俱乐部旨在汇聚经验、组织研究、形成共识、对外发声。同样地，欧洲CTO俱乐部也周期性地发表自己的数据和观点。中国在数年前组建了自己的俱乐部，目前主要工作是交流与培训，也组织了一些研究。此外，许多散在的团体，有的是自发组成的，也都在热烈地探讨CTO的相关话题，其中大部分声音是关于技术研究的。
两年前，由日本医师发起，以日本、澳大利亚、中国医师为主，亚洲-太平洋CTO俱乐部成立，代表了更大范围的、越来越深入的交流趋势。亚太俱乐部的9位副主席席位中，中国大陆（不含港澳地区）占了3个席位。按照病例数量计算，这个比例虽然较低，但一定程度反映了现实情况：中国大陆在CTOPCI领域的实力目前还不算强——尽管相关研究成为热点而且也有了可喜的上升趋势。
医疗器械
日本医师和研发者、商业公司的合作十分密切，一系列专用器械的发明和不断改进奠定了现代CTO介入的物质基础。其中导丝的研发堪称代表。早期开发出Miracle系列导丝，尖端硬度3~12g，Conquest系列更把尖端做细以增强其穿刺能力，后来又有了涂层和其他细节改进，形成UltimateBros、ConquestPro等系列。巨大的进步出现在“复合核心”结构的应用，Gaia系列大大改进了导丝的操控性和手术效果。该系列尖端结构脆弱的问题又在Gaia新一代中被改进。硬导丝用于穿刺，而寻找和“滑”过病变中的潜在细小通道则需要细而软的、摩擦力低的导丝。从工作导丝Fielder改进而来的Fielder-XT末端直径为0.mm，压力为0.8g，超滑涂层。“复合核心”技术发明后，很快被用于XT，形成XT-A和XT-R，导丝操控性显着提升。最早应用“复合核心”技术的Sion导丝，保留了常规粗细与较低的尖端压力，成为通过侧支血管的经典导丝，其通过性与安全性俱佳。但是，高度迂曲的侧支血管仍然是强大障碍。研究者发明改进了Souh导丝，尖端压力从0.5g降低到0.3g，成为克服迂曲侧支的新利器，有效而且安全，甚至可应用于心外膜侧支。
此外，强支撑的GlandSam导丝、专用于体外化的RG3长导丝都体现了日本业者的专注精神。近期，日本同行又正在研发Plasma导丝，尝试利用射频消融辅助开通CTO。日本同行的执着在于：“人无我要有，人有我要更好。”现在临床上使用的微导管主要来自日本。早期的Tornus使用并不广泛，但螺纹的设计被应用在Corsair上，成为通过室间隔侧支的经典微导管。即使如此，实际使用中发现了其末端结构等细小的不足。在细节上改进后即可形成新一代产品。非螺纹结构的FineCross属于Terumo公司，Asahi则改进研发了Caravel。前期使用的双腔微导管属于Kenaka公司，Asahi则改进研发了Sasuke。延长导管有Guidezilla，日本则发明了Guideliner。关于血管内超声，日本在美国的两种品牌之外，又研发了更适用于CTO的日本品牌。
至于欧美国家，虽然不像日本那么灵活迅速，但工业化从来都是他们的强项。CTO专用导丝方面有Pilot系列，微导管也有了SuperCross、TwinPass，延长导管有Guidezilla，血管内超声早已有之。独特的CrossBoss/Stingray系统研发出来后曾沉寂了一段时间，近几年临床医师的研究和积累优化了这一器械的使用，也推进了基于这种器械的“正向夹层-再进入（ADR）”技术。
中国目前尚无成形的CTO专用器械方面的贡献。在近期掀起的创新热潮中，这一领域成为热点之一。但受制于材料学和工艺水平，好的构思并不容易实现。
医疗技术
技术方面，日本同行充分演绎了“匠人精神”。从早期面对“不可能任务”的攻坚，不计成本的投入，到后来对病变和操作的不停尝试、思考、总结，联合工厂对专门器械的研发，对影像手段的充分适用，对操作技术的不断改进。从正向到逆向，从单向到双向，从对吻导丝到CART、到ReverseCART、到当代ReverseCART，日本医师不但追求CTO再通，而且一直没有放弃要尽可能“精致地”再通。
在欧美国家，术者也已放弃了对CTO介入的消极态度。我们见到的优秀的术者并不拒绝向日本同行学习，而且能够高水平地运用日本同行的经验成果。另一方面，基于CrossBoss/Stingray系统，欧美国家术者把原本存在的ADR概念放大强化，并且变得快捷、可重复，体现了工业化的精神。
中国的同行是幸运的，处在这个时代可以接触到各种先进的概念、技术和器械。面对新知识、新技术，中国医师充满热情和牺牲精神，热烈地交流和尝试，渴望突破和创新。当然，创新需要积淀，首先需要静下心来研究体会别人的既有成果。
策略
若干年前发表的杂交策略（TheHybridAlgorithm）可以视为欧美国家思路的一种代表，简单易记。后来亚太CTO俱乐部提出的亚太策略则显示出更细化的思路，我们更推荐作为年轻医师学习的参考路径。事实上，两种版本的策略颇有重叠之处，随着本领域的发展，两者都不会是最终版本，临床实践中也并不总是不越雷池一步地跟随这些路径。但是，研究、理解它们，实践、进一步理解它们，对介入医师的训练而言，是不可替代的必修课程，是行业规范和整体提高的必经之路。
临床研究
关于冠脉CTO的临床研究，日本有J-CTO、ExpertRegistry等，欧美国家有EUROCTO、OPENCTORegistry、RECHARGERegistry、PERSPECTIVERegistry、EXPERT、LEADERS等，注册研究居多，研究技术终点居多。介于东欧美国家之间的韩国同行不久前发表的DECISION-CTO研究，考察了CTOPCI的临床效果。中国目前也有较大范围的注册研究和较小规模的随机对照研究正在进行中。
患者数量和操作训练
在患者数量方面，中国具有最大的优势，每年有60多万的PCI量和7万~8万的CTO病例数，而且数目还在逐年上升。相比之下，日本国内冠心病患者数量减少，CTO病例数量不足。美国的冠心病发病率比较稳定。
日本医师的CTO训练模式为：（1）师承。年轻医师严格追随前辈的经验，这意味着前辈积累的经验、摸索出的最佳路径能被充分利用，后来者借助前人的经验可以更快地成长。（2）海外实践。受制于国内病例数不足，日本医师和商业公司组合成团体，利用其学术和商业影响，把年轻医师送到海外（包括中国）来参与手术，从中得到练习和提高。（3）充分利用每一份病例。不仅因为病例难得，也因为日本人的钻研精神，每一个病例都被认真地对待，术前反复地读图、思考、计划、再读图、再思考；术中按部就班，每一步都尽其所能，不计时间和体力的付出；术后复盘、思考和总结。
欧美国家的优秀医师也努力学习而且思维缜密，体现了科学系统的训练和优秀的个人能力。他们熟练运用Stingray进行正向内膜下重回真腔（ADR）技术，但是必须使用逆向技术时，熟练精细度一点都不含糊。医院团队，每年有CTO病例数百例，集中由3名医师操作，常规术前讨论。这可作为他们系统性训练的典型表现。
中国病例数量大是优势，但有时候可能成为负担，过多消耗了医师的精力，其他干扰也让医师较难专心。尽管如此，越来越多的医师意识到应该在热烈的讨论之外，沉下心去仔细琢磨，认真实践、体会和总结。他山之石，不仅在于技术，还在于获得技术的方法。
右冠状动脉CTO逆向治疗1例『推荐理由』67岁男性，临床诊断为不稳定型心绞痛，造影示RCA开口以远CTO病变，自身桥侧支提供远端血流，同时LAD及LCX向RCA提供侧支循环。在第一次正向尝试开通CTO失败后，第二次采用逆向策略，选取走向较直的间隔支作为逆向通路，正逆向导丝交汇后ReverseCART，交换为RG3，顺利开通RCACTO病变，置入支架。随着器械及技术的不断进步和提高，CTO病变不再是心内科医师无法逾越的高山，正向、逆向乃至正逆向相结合策略都是开通CTO病变的可供之选。术前详尽的阅图、器械的选择、开通失败备选方案的提前制定等，都是决定CTO病变能否成功开通的关键。术后强化药物治疗是基石，替格瑞洛长期降低患者支架内血栓和心血管死亡风险，具有氯吡格雷无法比拟的优势。病史资料（男，67岁，79kg）主诉：间断胸憋、气短1月。
既往史：年曾诊断为“病态窦房结综合征”，口服心宝丸治疗2年后停药。
个人史：吸烟史30年，40支/日，已戒烟7年，偶饮酒。无高血压病、糖尿病病史。
体格检查：T36.2℃、P52次/分、R19次/分、BP/70mmHg。
实验室检查：血常规：WBC6.14×/L，Hbg/L，PLT×/L，NE66%；心肺四项：正常范围；BUN4.6mmol/L，CREA74μmol/L；离子：K＋3.9mmol/L，Na＋mmol/L；凝血系列正常范围。
入院心电图：
心脏彩超：
初步诊断病症：冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、缺血性心肌病、心功能Ⅲ级。
冠脉造影造影时间一：5月下旬。
造影结果一：
造影时间二：第一次造影5天后。
造影结果二：
手术过程手术时间：第一次造影20天后。
手术器械：GC：JR3.5、AL1.0、EBU3.5。Guidewire：Sion×2、Gaia2nd、Gaia3rd、RG3、FielderXT。Corsair1.5mBalloon：2.5×15mm×2、1.2×12mm、1.25×15mm。Stent：乐普2.5×29mm、2.5×33mm、3.0×36mm、3.5×18mm。
手术过程：Sion。Corsair。
正向：FielderXT。逆向：Gaia2nd。
正向：1.2×12mm、2.5×15mm。逆向：Gaia2nd、Gaia3rd。
正向：更换为AL1.0。逆向：RG3。
正向：1.25×15mm、2.5×15mm。球囊扩张。乐普2.5×33mm，16atm。
乐普3.0×36mm，16atm。乐普3.5×18mm，16atm。
正向：sion。乐普2.5×18mm，12atm。
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgQd；替格瑞洛90mgBid；阿托伐他汀20mgQd；培哚普利2mgQd；螺内酯20mgQd；呋塞米20mgQd。
术后情况：患者规律口服阿司匹林、替格瑞洛抗血小板治疗，胸痛症状未再发作，日常活动不受限。术后1月复出心电图与前比较，无动态演变。
病例总结病例总结：本例患者30余年前行走时突发胸憋、黑矇、晕厥，结合心电图表现及冠状动脉造影结果，右冠脉闭塞为慢性闭塞性病变。心脏彩超提示左室增大，射血分数降低，合并心功能不全，开通闭塞血管对心功能改善有益。因闭塞时间较长，侧支循环丰富，正向介入治疗出现困难时，采用逆向导丝技术顺利开通闭塞右冠。CTO病变复杂，PCI术后支架内血小板聚集往往引起支架内急性或亚急性血栓形成或支架内再狭窄，有效地抗血小板聚集治疗是减少CTO-PCI术后血栓形成和改善预后的关键。替格瑞洛是一种新型的腺苷二磷酸（ADP，adenosinediphosphate）受体P2Y12抑制剂，比氯吡格雷具有更强的血小板抑制作用。与氯吡格雷比较，替格瑞洛用于CTO-PCI术后临床疗效确切，且不增加出血风险。
替格瑞洛用于右冠状动脉CTO病变围手术期治疗原创：金鹏门诊新视野-09-29
『推荐理由』79岁男性，ACS入院，造影提示三支病变，其中RCA开口变异，位于左冠窦，且中段CTO。当CTO碰到开口变异，因指引导管支撑力差，血管开通难度极大。术者最终顺利开通血管，置入支架。在血栓弹力图指导下，应用替格瑞洛可以使患者更获益，但高龄患者应更密切随访观察，防止出血。病史资料（男，79岁，80kg）就诊时间：年8月。
主诉：因“阵发性胸痛3年，加重1周”入院。
现病史：3年前活动后出现胸痛症状，休息5~10分钟可自行缓解，最长持续30分钟，3年前曾在当地诊断为“心肌梗死”，具体诊治不详，近3年未正规治疗。1周前胸痛症状发作次数增加，程度加重，步行不足米左右即可诱发，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压病病史10年，糖尿病病史2年，吸烟史40年，每日吸烟20支。
既往史：高血压病10年，血压最高/90mmHg，未正规治疗，发现糖尿病病史2年，长期口服二甲双胍，血糖控制尚可。
个人史：吸烟史40年，每日吸烟20支。
体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸15次/分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，节律齐，心率88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.ng/mL；16U/L；Scr62μmol/L，K+4.4mmol/L；WBC6.17×/L，N60.5%，HGB.6g/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型。
彩色超声诊断报告：左房增大，余房室腔内径与大血管内径正常范围；各室壁厚度正常，左室下壁心肌运动幅度减低，各瓣膜结构未见明显异常；诊断意见：节段性室壁运动异常（左室下壁），左心增大，主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流。
初步诊断诊断依据：老年男性，有吸烟、高血压病及糖尿病为冠心病的易患因素，典型的心绞痛症状，活动诱发，休息5~10分钟自行缓解，既往心肌梗死病史。
病症：1.冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、不稳定型心绞痛；2.高血压病3级，极高危组；3.2型糖尿病。
危险评估：GRACE评分分高危患者，CRUSADE评分25分，低危组。
冠脉造影造影时间：入院第四天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：回旋支中段局限性狭窄60%，远端血流TIMI3级。
造影结果（二）：前降支近中段管状偏心狭窄80%，D2开口及近端管状狭窄60%，远端血流TIMI3级。
造影结果（三）：右冠脉开口变异，位于左冠窦，中段%闭塞，远端血流TIMI0级。
造影结论及应对策略：前降支近中段管状偏心狭窄80%，D2开口及近端管状狭窄60%，远端血流TIMI3级。回旋支：中段管状狭窄，最重60%，远端血流TIMI3级。右冠脉开口变异，位于左冠窦，右冠状动脉：中段%闭塞，远端血流TIMI0级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定先开通闭塞血管，择期行前降支血管介入治疗。
手术过程术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：JL3.5导引导管至右冠口，反复尝试应用Rinato及Gaia2nd导引导丝均不能通过闭塞段。
手术过程（二）：在Sprinter1.25×15mm球囊的支撑下导丝仍未到达主支真腔。
手术过程（三）：沿锐缘支导丝送入Sprinter1.25×15mm球囊反复扩张3次改变局部斑块形态，导丝顺利到达远端。
手术过程（四）：更换Sprinter2.0×20mm球囊至病变处，以12atm×6s两次预扩张。
手术过程（五）：Excel2.75×28mm支架至右冠脉中段病变处，以12atm×8s扩张支架。
手术过程（六）：串联置入Excel3.0×28mm支架与上一个支架重叠，以14atm×6s扩张支架。
PCI术后及随访术后心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型。
血栓弹力图：复杂、闭塞、长病变术后完善血栓弹力图检查，ADP抑制率为0%，术后第二天将氯吡格雷更换为替格瑞洛mg，90mg每日两次。
改药后第三天复查血栓弹力图提示ADP抑制率为21.4%。
术后情况：阿司匹林mgpoqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀钙片20mgpoqd；福辛普利钠10mgpoqd；酒石酸美托洛尔注射液12.5mgpobid；二甲双胍mgpobid。术后一周行左冠状动脉分叉病变介入治疗，手术过程顺利。
随访结果：1个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例特点及应对策略：１.对于冠状动脉慢性闭塞性病变，术前充分的病情评估对于制定手术策略至关重要。2.开口变异增加了手术的难度，选择合适的导引导管成了手术成功的关键。３.该患者右冠脉完全闭塞性病变，左冠脉向右冠脉提供侧支循环，虽然此次心绞痛发作罪犯血管不是右冠状动脉，但右冠状动脉开通，为择期行左冠脉前降支分叉病变的治疗提供了安全保障，患者闭塞病变、分叉病变心血管事件风险高，需要更积极地抗血小板治疗。4.在目前强调个体化治疗的时代，血栓弹力图及基因检测仍有其不可取代的作用，尤其在血栓事件高危，冠脉病变复杂的患者。
证据引用：1）中国经皮冠状动脉介入治疗指南指出：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。2）年75岁以上老年抗栓治疗专家共识，亚洲人群应用氯吡格雷注意基因多态性的影响，对高血栓风险或反复发作血栓事件的高龄患者，可考虑行基因多态性检测。3）年ESC冠心病双联抗血小板治疗指南，对于ACS患者，除非患者存在禁忌证，否则推荐替格瑞洛加阿司匹林，不论患者之前的治疗策略如何。
个人用药经验及心得回顾：1）对于急性冠状动脉综合征的患者，抗血小板治疗起着至关重要的作用，特别是PCI术后抗血小板治疗的方案选择直接关系着患者是否出现心脏不良事件，在复杂病变、弥漫病变、闭塞病变的患者，提早应用替格瑞洛，可以使患者更早获益；2）高龄患者，尤其在合并有糖尿病、高血压，多支病变、闭塞病变的患者，更应给予积极的抗血小板治疗策略，降低血栓事件；3）高龄患者更应权衡缺血及出血风险，做好评估，更好的指导临床决策。4）强调个体化治疗的重要性，必要时血栓弹力图检测及基因检测，可指导临床抗血小板治疗药物种类的选择，而ESC新指南更是直接提出除非患者存在禁忌证，否则推荐替格瑞洛加阿司匹林的双联抗血小板治疗策略，不论患者之前的治疗策略如何。
开通右冠CTO致主动脉－冠状动脉夹层1例『推荐理由』继发性冠脉夹层是指PCI过程中动脉内膜损伤造成冠状动脉内膜撕裂，其中指引导管引起的占很大比例。在处理不稳定病变、严重扭曲及成角病变、钙化病变、慢性闭塞性病变过程中更易发生夹层，冠脉夹层也与亲水涂层导丝、球囊、支架过大等器械因素相关。本病例在开通右冠CTO时采用强支撑导管，操作不慎引起开口至中段的螺旋形夹层，远端无血流，并且夹层逆撕影响主动脉窦，形成血肿。此时确认导丝位于血管真腔尤为重要，由远及近直到右冠开口置入支架封闭夹层，术后应控制血压，严密观察。术中用三枚支架封闭夹层，血栓风险高，死亡风险高，应用替格瑞洛，可以降低死亡风险。病史资料（男，58岁，75Kg）就诊时间：年5月。
患者主诉：因“发作性胸闷、心慌半年余”入院。
现病史：患者半年前出现胸闷、心慌症状，多于活动时出现，无心前区疼痛，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无头晕黑矇，持续约2～3分钟，休息后缓解，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压30年。
个人史：吸烟史30余年。
体格检查：体温36.8℃，脉搏58次／分，呼吸19次／分，血压/76mmHg。神志清楚，自主体位，查体合作，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率58次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：13.6pg/ml；20ng/L；Scr41μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC5.47×/L，N63%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段压低、T波倒置。
彩色超声诊断报告：心脏各房室腔内径正常，房室间隔连续完整，各组瓣膜形态、回声未见异常。室壁运动分析：左室下壁基底段心肌动度减低，余段心肌厚度、动度及回声未见异常。左室收缩功能：LVEF61%。CDFI：二尖瓣探及少量反流信号。
初步诊断诊断依据：中年男性，高血压病病史30年；活动诱发，休息2～3分钟可缓解。外院冠脉CT：右冠脉中段80%狭窄，左主干30%狭窄。
病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；2、高血压病3级，极高危型。
危险评估：既往有高血压病史，冠脉CT提示右冠病变，GRACE评分中危患者。
给药情况：1)拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqn；4）雅施达4mgpoqd。
冠脉造影造影时间：入院第四天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果（一）：LAD近中段钙化明显，中段弥漫性狭窄，最终达70%；LCX远段局限性狭窄，最重达70%，OM1近段弥漫性狭窄，最重40%。
造影结果（二）：RCA中段弥漫性狭窄至完全闭塞，钙化明显，远端可见来自左冠的侧支循环。
造影结论及应对策略：LM钙化明显；LAD近中段钙化明显，中段弥漫性狭窄，最终达70%；LCX远段局限性狭窄，最重达70%，OM1近段弥漫性狭窄，最重40%；RCA中段弥漫性狭窄至完全闭塞，钙化明显，远端可见来自左冠的侧支循环；造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定尝试开通右冠脉。
手术过程手术时间：入院第四天。
术中用药：术中追加肝素4单位。
手术过程（一）：应用6FXBRCA指引导管，FielderXT导丝在微导管支撑下通过右冠闭塞处至远端。
手术过程（二）：交换Runthrough导丝后分别应用MiniTREK1.5×15mm、MiniTREK2.0×20mm、TREK2.5×15mm球囊扩张。
手术过程（三）：撤出球囊后发现夹层形成；右冠脉中远段置入PromusElement2.5×28mm支架一枚；近中段置入PromusElement2.75×28mm支架一枚。
手术过程（四）：右冠近段至开口置入PromusElement3.0×24mm支架一枚；右冠近段至开口用Quantum3.5×12mm后扩球囊扩张。
置入三枚支架后造影情况：
PCI术后及随访术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；雅施达4mgqd；可定20mgqn。
随访结果：1个月后复查超声心动图，EF65％，LVDd45mm。随访至今患者无胸闷、心慌症状发作，未发生并发症。
病例总结该患者三支病变合并右冠CTO病变，简单尝试干预CTO，根据结果决定下一步策略。导丝通过闭塞处，球囊扩张时出现冠脉－主动脉夹层，立即予支架封闭夹层。手术结束后继续应用替格瑞洛，避免支架内血栓形成。该患者冠脉病变复杂，术中出现并发症，夹层开口至主动脉根部，应用三枚支架封闭夹层，血栓风险高，死亡风险高。应用替格瑞洛，可以降低死亡风险。
27岁小伙运动后胸痛，竟然两年前冠状动脉就闭塞了！27岁的小王热爱运动，进入年以来训练愈加刻苦。他能吃苦，小伤小痛从来不放在心上，但单位新年度体检的心电图有点问题，说是啥ST改变，单位就安排小王医院来再复查个心电图，身体这么好，肯定是搞错了。于是小王4月9日来医院门诊部，挂了心血管内科李虎主任的号看门诊，要求复查心电图，小王说自己每天至少一到两个五公里，轻松完成，没说有啥不舒服，但心电图结果出来，李虎主任发现心电图不是一个非特异改变，而是符合心肌缺血特征的II、III、avF导联的ST下斜型压低和T波倒置，仔细询问小王运动后的感受，他才想起来，每次快速跑完五公里都会觉得嗓子发紧，不过休息几分钟就又生龙活虎了，会是心绞痛吗？再仔细询问，小王家里没有人得过高血压、心脏病什么的，自己身高一米七八，体重才五十八公斤，又不胖，血压也很标准的/75mmHg，不好的习惯就是每天一包烟，滴酒未沾。唯一的危险因素是吸烟，其余高血压糖尿病高血脂都没有，不肥胖，无家族史，小王年纪轻轻，会有冠心病吗？
活动平板试验属于心电图负荷试验，对于诊断冠心病有很强的特异性，为了不让小王被无端扣上冠心病帽子或者贸然直接做冠状动脉造影或者冠状动脉造影CT血管成像等有创、放射成像及成本高昂的检查，李虎主任为小王开出了活动平板试验申请单。过了半小时，小王做完了活动平板，把结果拿来，结果是出人意料的。他的运动能力很好，完成了第五级运动，达到了MET14.9级运动强度，相当于18°上坡跑到了8公里/小时，但是运动到最后小王已经胸口疼痛，心电图显示前壁导联T波高尖，达到了急性前壁心肌梗死的早期改变，危险度分层按照美国杜克大学的Duke评分属于高危，4年生存率仅79%，有进一步检查的强烈指征，于是李虎主任为小王开了住院证，准备第二天冠脉造影。
第二天下午小王才来住院，住院后很快安排了冠脉造影，结果再一次令人震惊。首先，小王的右冠状动脉起源异常，正常人冠状动脉起源于主动脉根部，左冠右冠分别起源自主动脉的左冠窦和右冠窦。而小王的右冠状动脉起源于左冠窦，临近左冠开口，从主动脉和肺动脉之间穿过才能到达正常右冠的分布区域。冠状动脉异常起源后如需要从主动脉和肺动脉之间穿过，剧烈运动时因血压升高和血流量增加，异常起源的冠脉会受到主动脉和肺动脉的挤压，导致血流不足或血栓形成，是猝死的高危人群。而小王的左冠脉前降支从根部就闭塞了，右冠远端还为前降支远端提供侧枝循环，显然，闭塞的左冠不是急性心肌梗死的改变，一是小王没有近期的持续性胸痛，二是已经有发达的侧枝循环也是慢性闭塞的特征。再手术台上仔细询问病史，小王回忆起两年前有一段时间训练尤其刻苦，一次大运动量体能训练后，曾经剧烈的胸口疼痛，但是当时以为是运动量太大岔气了，再说休息了几个小时也就不疼了，没有影响后面的锻炼，也就没在意。现在回想起来，那次的胸口疼痛应该是一次心肌梗死。年轻人心梗，很少是因为动脉硬化，往往是剧烈运动导致的自发冠状动脉夹层或者急性内皮损伤后单纯的血栓形成，容易被漏诊和忽略。
起源异常的右冠
闭塞的左前降支
钢丝通过了闭塞段
成功开通了血管
慢性闭塞病变是介入治疗最后未完全攻克的堡垒，最重要的血管，年轻的小伙，如何获得完美结果呢？李虎主任决定采用双侧冠脉造影，先尝试正向开通，必要时可采用逆向技术。经过仔细的阅读造影，分析病变的入口，小心的选择最柔软纤细的钢丝，比头发丝还细的导丝在精准操控下通过了闭塞病变，再使用伤害性更小的更柔软的钢丝跟随第一条钢丝的步伐到达了闭塞病变远端，逆向造影显示导丝已经成功的通过病变，手术成功了一多半。然后经过球囊扩张，王班长闭塞两年的血管第一次迎来了前向的血流，伴随着血流增加还出现了再灌注引起的胸痛。27岁的年龄，长达40多毫米的病变，又有丰富的分支，为了更好的保留分支和适应心脏导致的血管自然曲率，李虎主任为小王精心设计支架植入方案，使用了目前柔顺性和边孔都更为优越的美敦力最新支架，完美的完成了手术。
经过1小时的手术，为小王解除了病痛，术后一周了，经过仔细体会，小王发现心脏变得无比轻松，原来以前感觉正常的时候和现在比起来，心脏就像一直有块大石头。后续通过无创血流动力学指导的心脏康复，小王还能在走的更稳，跑的更快。
冠状动脉慢性完全闭塞的干预作者：AvantikaBanerjee,BS;EmmanouilS.Brilakis,M.D.,Ph.D.,F.A.C.C.
冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）是指心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级0级，时间超过3个月的病变，通常在冠状动脉造影时被发现（18.4％~52％）。冠脉CTO的患者往往会被提及冠状动脉旁路移植术（CABG），但对于部分患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是血运重建的首选方式，尤其是那些预先的CABG和孤立的右冠状动脉CTO。
虽然没有比较CTO患者接受PCI治疗与药物治疗的随机对照试验发表，但有越来越多的证据表明，PCI治疗可使CTO患者临床获益，包括改善心绞痛症状，减少抗心绞痛药物的用量，改善运动能力，改善左心室收缩功能，减少心律失常的风险和改善成功或失败的CTOPCI患者的存活。此外，CTO是未能成功实现血运重建的最常见原因，与完全血运重建相比，未能实现完全血运重建与不良临床预后相关。
传统上，CTOPCI一直被认为极具挑战，且成功率低。根据近期对美国心脏病学院（ACC）、美国国家心血管注册研究（NCDR）、CathPCI注册研究的分析，CTOPCI仅占稳定的冠状动脉疾病PCI总数的3.8％，与非CTOPCI相比，CTOPCI的手术成功率较低（59％vs.96％，P0.），主要心脏不良事件发生率较高（1.6％VS.0.8％，P0.）。然而，高水平操作者每年的CTOPCI数量与改良成功相关，主要并发症无显著增加。CTOPCI失败的主要原因是导丝无法穿过病变。许多有经验的中心已经报道，现代导丝技术和装置已经有可能显著改善CTOPCI的成功率。
CTOPCI始于对冠状动脉造影病例的回顾，几乎所有病例应该采用双注射来进行（图1）。之后根据病变血管造影特点制定了程序计划，同时对于初始选定通过途径未能获得进展的病例保持灵活性。当前正在使用的三个主要的CTO通过技术是：（1）正向导丝技术，（2）正向分割/重入和（3）逆向。以下是对每个方法的基础知识和最新进展进行的简短回顾。
图1通过CTO“混合”方法
该方法开始于双侧冠状动脉注射和四个关键参数的评估来决定的初始程序的策略（正向与逆向）：（1）近端的纤维帽模糊，（2）闭塞长度，（3）远端血管，和（4）介入侧支血管。如果过程中出现停滞或失败，策略可能改变。[JACCCardiovascIntervApr;5(4):-79]
?正向导丝技术
正向导丝技术是最常用CTO通过方法。在尝试各种导丝通过近端病变纤维帽后，微导管出现了。目前，最常见的初始导丝选择为一种具有柔软尖端、聚合物护套的导丝（如FielderXT,）。如果这种导丝不能通过，可使用聚合物护套的硬导丝（如Pilot）或锥形硬导丝（如ConfianzaPro12）。最近复合芯硬导丝（Gaiafirst,second,andthird）据称由于良好的转矩控制可以进一步提高正向导丝成功率，但是需要采用不同的操作方式（缓慢操纵以允许从近端向导丝的远端进行转矩传递）。
理解导丝的使用过程是至关重要的，不仅可提高成功的可能性，并可减少并发症的风险。使用双冠状动脉注射的大多数患者可成功实现。如果导丝进入远端真腔（如两个一维正交投影经确认），微导管被推进通过闭塞部位，并且导线被换为一个主力导丝，接着实施球囊血管成形术和支架置入术。
如果导线穿出血管，需被撤回，重新定向。如果导丝通过闭塞但进入血管内膜下腔，使用“平行导丝”或（在北美更普遍）使用专用重入系统（Stingray球囊和导丝）实施真腔重入。
?正向分割/重入
分割/重入是指故意分割血管内膜下间隙通过CTO病变。这项技术最初是由AntonioColombo医学博士，FACC，实施的。利用一根引导导管通过血管内膜下间隙，直到它自然地进入远端真腔（内膜下循径重入[STAR]技术）。后来技术被不断改进，逐渐发展起来，但伴随而来的是面临着再狭窄和闭塞率较高的挑战。其结果是，这些技术目前只能当所有其他办法失败时，在万不得已的情况下使用。
有限的分割/重入策略看起来具有更好的短期和长期预后。利用CrossBoss导管可实现分割，这是一种可通过导丝的1mm刚性金属导管，钝性亲水材料涂覆。当导管使用近侧转矩装置快速旋转时，远端可以通过病变（“快速自旋”技术）。大约1/3的病例，在遮挡前进情况下，该导管旋转进入远端真腔，而剩下的病例通过它创建了帮助真腔重入的有限平面。
Stingray系统（BostonScientific）可以实现重入。Stingray球囊是一个1mm的扁平球囊，有三个端口与普通内腔相通。远端端口用于推进气囊到位。其他两个端口，一个近端和一个远端，相对°。当气球膨胀时，由于自适应使得一个端口朝向真腔，另一个面向外膜。Stingray导丝是硬质的成角导丝，0.英寸的锥形远端可通过端口进入真腔。为了促进导丝重入，在进入远端真腔后Stingray导丝往往可换为一个更可控的导丝（如Pilot），之后重入远端真腔（"stick和swap"技术）。
?逆行法
逆行方法可显著增加导丝通过CTO的成功率，尤其是具有挑战性的病变。导丝前进到动脉远端，可沿血流原始相反方向通过旁路移植或侧支血管，进而穿过CT0闭塞部位。逆行导丝重入通常是比较容易的，因为远端纤维帽更柔软，锥形角度更大，比近端纤维帽更清晰。旁路移植和室间隔侧支血管优于心外膜侧支血管，因为它们易于通过，并且在发生破裂的时候填塞的风险较低。
通过侧支血管经常使用专用的微导管（如Corsair和Turnpike），导丝如复合材料芯Sionguidewire，软聚合物夹套导丝（如FielderFC）和Pilot50。导丝被证实进入远端真腔后，微导管被推进穿破远端纤维帽，接着CTO导丝采用逆向技术或逆向分割实现重入。目前，最常用的逆向导丝技术为逆向控制正向和逆向内膜下寻径（反向CART）技术，选择一个大小合适的球囊沿逆向导丝送入至病变内膜下扩张，扩大血管假腔空间。接着将导丝逆向送入扩大后的假腔。逆向导丝及微导管送入正向引导导管，完成体外化由于RG3导丝（AsahiIntecc）的出现，操作更加便利了。体外化为操作提供了出色的支持，但也可能导致引导导管插管较深而引发并发症。因此，在其他操作过程中推荐脱离供体血管引导。
?全部放在一起：跨越CTO的混合方法
最初和后续CTO导丝策略的选择取决于病变的血管造影特性，以及操作者的经验和专业水平。该跨越CTO的混合方法提供了一个简单而全面的途径，在北美是常用的（图1）。
该混合方法中的第一步骤是双冠状动脉注射，包括四个关键的造影特征的评价：（1）近端纤维帽模糊不清，（2）血管远端闭塞的特点，（3）病变长度，（4）存在适当的侧支血管（允许选择适当的导丝策略）。20mm的病变适合正向导丝技术，而逆向分割重入是≥20毫米长病变的适合方式。逆向法主要用于主动脉开口处闭塞，近端纤维帽模糊不清的病变，弥漫远端疾病，和在远端纤维帽的分叉病变。重要的是，如果最初选择的策略未能取得令人满意的进展，建议早期改变策略，以最大化成功的可能性，并尽量减少使用射线和造影剂。越来越多的证据表明，应用混合方法是安全有效的，即使是在具有挑战性的患者和病变亚组。
?如何成为CTO的操作者
CTOPCI需要一个独特的技能，往往与标准PCI的不同。尽管许多早期的CTO操作者都是自学成才的，目前有许多资源如印刷物和网上教材，网站（如 CTO病变与非闭塞病变相比，CTO病变介入治疗手术成功率低，并发症、再狭窄和再闭塞发生率高。最近10年，慢性闭塞病变介入治疗（PCI）获得越来越多的 CTO的介入治疗通常由冠状动脉造影指引，某些造影特征可以预测CTO病变的操作难度，例如钝头CTO近端纤维帽、迂曲、严重钙化、闭塞以远血管路径不清晰。根据患者的临床和冠状动脉造影特征提出了J-Score和Progress评分等多种预测方法，可以评价CTO病变开通的难易程度。对于复杂病变，介入治疗困难的病变，血管内超声（Intravenousultrasound，IVUS）基于超声影像技术，用于指导CTO病变的介入治疗，有助于提高手术成功率[3]。导引导丝不能通过闭塞段是CTO介入治疗失败的最主要原因。因此充分理解CTO闭塞段导丝的操作是获得介入成功的关键。 IVUS可以提供高分辨率的管腔和管壁横切面影像信息，广泛用于指导不同冠状动脉介入治疗。在CTO病变介入治疗中可以帮助鉴别导丝在血管真、假腔的位置，指引假腔内的导丝重新进入真腔，有利于CTO血管重建成功的关键（导丝通过闭塞段）。导丝到达闭塞段以远真腔，可以测定参考血管和闭塞段血管的直径，指导复杂钙化长病变支架的选择和优化[4]。
二．IVUS指导介入治疗可以改善临床结果 不同的荟萃分析对置入药物洗脱支架的冠心病患者，报告IVUS指导比血管造影指导的介入治疗更有优势[5,6]。CTO患者与非CTO患者相比，临床预后更差，靶病变的再狭窄率和血 栓形成率更高，IVUS有助于提高CTO病变介入成功率，改善长期预后。 在一项回顾性研究，HongKong等分析多中心韩国CTO注册研究，录入的例临床资料匹配的患者，比较IVUS指导组与血管造影指导组的临床结果[7]。2年随访，尽管IVUS指导组CTO介入治疗没有降低总体主要不良心血管事件（MACE），IVUS指导组与血管造影指导组相比，支架血栓和心肌梗死有降低的趋势，但没有达到统计学差异。另外IVUS指导组把病变血管重建概率较低，尤其是长CTO病变。 最近发布了2项前瞻性随机对照临床试验，检验CTO介入治疗中IVUS支架优化的作用。Kim等随机录入例CTO患者，随机分入IVUS指导组和血管造影指导组。12个月IVUS指导组MACE（心脏死亡、心肌梗死或者靶血管重建的联合终点）较低（分别是2.6％，7.1％；p=0.），死亡或者心肌梗死的联合终点也较低（分别是0％，2.0％;p=0.）。然而，由于2组事件概率较低，研究结果没有达到统计学效能[8]。
在AIR-CTO试验，Tian等对例CTO患者，随机进行IVUS指导与血管造影指导CTO血管重建。尽管2年时IVUS指导组发生确定和/或可能的支架血栓概率较低（分别是0.9％，6.1％;p=0.），但是这项研究由于样本量有限，而且事件概率较低，缺乏统计学效能[9]。另外，1年和2年随访显示2组间复合MACE和单个临床不良事件概率没有差异。另一方面，IVUS有利于肾功能不全CTO患者的治疗，可能是由于理论上IVUS指导可以减少对比剂剂量，然而这2项随机试验结果均显示应用IVUS不伴有对比剂用量的下降。IVUS指导CTO介入治疗的临床获益的原因还不明确，需要进一步研究来进行更好的诠释。
三．IVUS在真腔寻径的价值 在CTO介入治疗中不管正向技术还是逆向技术，导引导丝进入血管真腔都是CTO介入成功的关键。其中IVUS扮演非常重要的角色，可以帮助确定导丝穿刺点、证实导丝位置、发现导丝操作相关的血管损伤，区分钙化程度，指引内膜下导丝调整方向，以利于导丝进入血管真腔。3.1前向技术中IVUS的应用在前向操作中IVUS可以确定近端纤维帽的位点，如果导丝进入内膜下，可以易化导丝再入真腔，以及确定导丝在闭塞以远血管段是否位于真腔。 3.1.1IVUS探头利用边支血管指引钝头病变的介入治疗 钝头闭塞是CTO血管重建主要困难之一，边支血管起源清晰，如果边支血管走形几乎是主支血管的延续，造影几乎找不到闭塞血管起始点的线索，虽然通过造影逆向灌注可以看到闭塞段以远的血管走形，如果闭塞段不长，可以提示闭塞血管起始的方向，如果闭塞段较长，甚至闭塞段血管迂曲，导丝几乎不能进入闭塞血管的真腔[3]。
操作IVUS探头的主要原则是将其送人边支血管，在回撤的过程中准确定位闭塞部位和确定钙化程度。任何闭塞部位发出的边支只要足够容纳IVUS探头，没有成角和开口狭窄或钙化阻止超声探头的进入，如果IVUS探头沿导丝推送受阻，可以用小球囊扩张边支血管直至其开口，以利于IVUS探头的送入，一般都可以达到目的。 IVUS有2种方法帮助导引导丝进入闭塞病变。首先IVUS可以提供适时的指引，采用大腔导引导管，将IVUS探头置于闭塞部位的边缘，可以良好直视闭塞起始部位的结构，适时监测导丝定位，指引导丝成功进入闭塞段中心。这种方法由于需要同时使用IVUS导管和CTO微导管，需要较大的指引导管。微导管Corsair[AsahiIntec,Aichi,Japan]和Turnpike[VascularSolutions,Minneapolis,Minnesota]由于外径较大，与IVUS合用时需要8F导引导管，Finecross[Terumo,Tokyo,Japan]外径较小，与IVUS合用时需要7F导引导管。另外IVUS探头可以调整导丝和微导管的方向，避免注射对比剂，同时可以适时有效地指引导丝的方向和走形。尤其是当边支与闭塞血管夹角较小，边支血管与闭塞血管接近的时候，对于指引导丝穿破近端纤维帽和通过闭塞段的优势会更突出。 在大多数病历，需要进行多次IVUS检查才可以进行导丝的穿刺。IVUS显示闭塞位置，一旦进行导丝穿刺，初始关键几个毫米的导丝走形非常重要，需要马上通过IVUS确认导丝位置。尤其是边支血管与CTO血管相对临近平行的情况下，可以显示CTO闭塞段内高回声的导引导丝以及其首次路径，如果不在真腔，需要尝试其他不同的进入位点。
IVUS可以预防由于错误判断CTO闭塞部位，导致导丝在近端纤维帽部位就进入内膜下，高度推荐在钝头闭塞病变应用IVUS。IVUS影像的准确读取至关重要，专业IVUS人员和有经验的CTO术者共同分析，从而能够从IVUS影像中提取全部潜在的信息。
3.1.2IVUS在平行导丝技术中的应用前向CTO血管重建应用IVUS指引的第二种模式不同于发现钝头闭塞病变的盲端，由于导丝已经进入内膜下，如果再入真腔失败，需要将IVUS探头也沿着导丝送入内膜下。由于IVUS头端与传感器距离接近，推荐使用短头VolcanoEagle-Eye(Volcano,RanchoCordova,California)，但是有时也可以直接插入小型号IVUS导管，而不必进行预扩张。大多数情况下，如果钙化不重，IVUS探头可以通过微导管经过的路径。
前向开通CTO病变，首根导丝操作常常有误判，导致导丝进入内膜下。IVUS指引的再入技术称为远端再入。IVUS优选不透光非锥形硬导丝，如Miracle6或者Miracle12，需要特殊注意不能在不经意间将导丝在内膜下推送过远。实际操作中的大多数病历，虽然首根导丝不能成功进入闭塞段以远血管真腔，但是可以在血管结构范围内提供导丝安全穿刺的可能性。IVUS有助于更好地识别更好、更中心的位置，以便于第二根导引导丝在闭塞段的走形，因此IVUS起始于近端纤维帽，采用平行导丝技术，走形于血管的中心，最后通过逆向血流灌注的指引进入血管真腔。
这个技术还不是CTO血管重建最难技术之一，日本术者应用复杂程序来识别导丝的方向，指导导丝穿刺或者维持导丝在真腔内走形，成功率较高。在西方IVUS应用得更早，由此在前向CTO介入技术中衍生出StingRay技术。应用带有2个侧孔的复杂扁球囊（StingRay,BostonScientific），经内膜下导丝进入人为制造的假腔，第二根导丝经扁平球囊上的侧孔选择性进行内膜穿刺，进行远端再入技术，几乎已经替代了IVUS指引的再入技术。然而在尝试StingRay再入之前，需要确认远端真腔在可以达到的范围之内，这可以使术者在应用较大器械和超硬导丝时更有信心。
平行导丝技术将第一根导引导丝留置在内膜下，推送双腔导管（例如Crusade（Kaneka,,Osaka,Japan），应用第一根导引导丝使用IVUS，也可能有助于确认真腔的位置以及其与第二根导丝的关系。
3.2逆向CTO血管重建中IVUS的应用 逆向CTO操作过程中，IVUS探头总是沿前向导引导丝送入，用于以下情况：逆向导引导丝通过闭塞病变、反向可控性正向-逆向内膜下寻径技术（rCART）。
3.2.1逆向导引导丝通过闭塞病变逆向操作中IVUS首先可以用于指导某些特殊情况下导丝通过病变，例如开口闭塞，分叉部位的钝头闭塞。 在开口部位的CTO病变，IVUS探头应当放置在开口节段。在这个位置，难以看到逆向导丝的准确位置，难以操控逆向导丝再入真腔。如果没有血管内影像，逆向推送导丝可能导致右冠开口CTO病变部位夹层，进而发生主动脉夹层。同理前降支开口CTO，如果逆向导丝在左主干远段在内膜下，而到达左主干中段时位于血管真腔。如果没有IVUS评价，逆向导丝体外化以及随后的PCI治疗可能导致回旋支闭塞。将IVUS探头定位在回旋支开口，术者就可以识别这种危险的情况，调整逆向导丝在左主干末段的位置。
钝头闭塞位于分叉部位（例如前降支对角支分叉），另外支架内CTO（支架置于主支血管和边支血管）也是一复杂CTO病变，其中CTO病变进入位点在支架内。在这些情况下，逆向血管重建可能具有挑战性，但是在IVUS指导下逆向治疗还是有可能成功的。将IVUS探头置于边支血管，可以清晰探查到导引导丝在CTO入口的位置，有利于导丝在支架内经过架丝再入真腔。 另外，逆向可以作为前向导丝进入内膜下的备选策略。在这种情况下，IVUS探头经前向导丝可以勘探并确认逆向导丝的准确位置，是否位于闭塞段近端的真腔。可以在IVUS的指导下，操控逆向导丝进入近端真腔。
3.2.2反向可控性正向-逆向内膜下寻径技术（rCART） 如果逆向导丝不能成功通过闭塞病变，需要逆向导丝用Knuckle技术形成夹层，然后再入真腔。最常用的方法是反向可控性正向-逆向内膜下寻径技术（rCART），特点是经前向进入内膜下的导丝进行球囊扩张，意图在前向导丝和逆向导丝之间形成一个联通的通道。 必须具备以下4种解剖情况，才允许前向导丝和逆向导丝在血管闭塞段交汇，IVUS可以识别这些情况。
1.前向和逆向导丝均在内膜斑块内，可以经过前向导丝用球囊在慢性闭塞段的扩张，如果需要也可以用硬导丝进行逆向穿刺斑块，这是建立通道的最理想情况。
2.前向和逆向导丝均在内膜下，球囊扩张后也可以较容易地建立一个通道。
3.前向导丝位于内膜斑块内，逆向导丝位于内膜下。这是一个比较复杂的情况，必须用合适的球囊破坏中膜，在2根导丝之间建立一个通道。在失败的病历，可能将前向导丝送到血管远段内膜下。
4.前向导丝位于内膜下，逆向导丝位于内膜斑块内，常伴有严重钙化。这是最复杂的临床情况，由于前向球囊扩张常常扩大假腔，增加壁内血肿，很难在2根导丝之间建立通道。有时可以采用逆向球囊扩张（可控性正向-逆向内膜下寻径技术，CART），在中膜造成夹层，帮助前向导丝和逆向导丝的汇合。
医学网转载请注明 与传统技术不同，IVUS指导的反向可控性正向-逆向内膜下寻径技术具备以下优点：
评价前向和逆向导丝的定位，与CTO体部相比，选择合适大小的球囊。IVUS可以提供CTO血管尺寸和斑块成分的信息，因此可以减少冠脉穿孔风险。 当钙化严重，导致初始rCART不成功时，在CTO血管确定一个合适的位置进行逆向和正向导丝的交汇。 另外rCART成功后，有时候逆向导丝不能进入前向导引导管，无法做到导丝体外化。在这种情况下，IVUS不仅可以显示在血管中远段的连接通道，而不是仅仅可以看到近段血管内结构，避免重要边支的丢失，帮助内膜下导丝的调整，使导丝在不同节段再入真腔成为可能。
3.3IVUS评价血管损伤和并发症 Fujiii等通过IVUS对67例CTO病变研究发现，96％患者CTO节段存在钙化，34％存在壁内血肿，表明导丝经常进入中膜，长钙化病变和壁内血肿的发生率呈正相关。介入治疗过程中IVUS发现血管壁损伤方面优于冠脉造影。研究发现冠状动脉造影未能发现大多数血肿和（或）穿孔，冠脉夹层会妨碍造影对于血管损伤并发症形态（血肿或者穿孔）的精确评估，但是IVUS可以准确地确定夹层、血肿的范围，以及冠脉穿孔的位置和程度。冠脉血肿与介入治疗术后非ST段抬高心肌梗死发生率增高和需要再次性血管重建（例如支架没有覆盖血肿）相关。 另一方面导丝通过闭塞段到达远端或者近端的血管真腔，IVUS提示有16.9％患者CTO节段区域导丝位于假腔。
四．优化支架置入 CTO病变的介入治疗克服了重重困难之后，支架置入成为决定预后的关键步骤，尽管药物洗脱支架的应用，仍然有很多患者会出现靶血管的再狭窄和再次闭塞[10]。打开CTO病变后，IVUS是一项实用的工具提供包括病变长度、闭塞血管段斑块组成、形态的信息，指导支架置入的位置。支架术置入后，应用IVUS的评价可以优化支架的膨胀、定位和延展。 1.有助于CTO病变选择准确的支架尺寸 在复杂CTO、长病变CTO进行随机试验，比较IVUS指导的血管成形与血管造影指导的血管成形的临床结果，强调药物洗脱支架置入后较大的最小管腔直径的重要性。有研究报道CTO支架病变支架置入后进行IVUS随访，发现有58％患者出现支架贴壁不良。考虑与支架选择过小和/或靶血管支架置入段血管正性重塑有关。这与CTO病变支架术后再狭窄或再次闭塞发生率较高也是一致的。由于CTO导致远端参考血管正性血管重塑，IVUS作为选择支架的标准也是不准确的。然而，如果能够确定相对正常的血管节段，可能更准确地确定支架的直径。因此什么指标可以用于IVUS的优化，在注册研究中用那些参数可以预测再狭窄和再闭塞还不清楚，目前没有建立明确的标准。 Kim等前瞻性随机对照临床试验，随机录入例CTO患者，随机分入IVUS指导组和血管造影指导组。应用的标准比较宽泛，在IVUS指导组根据IVUS测量结果选择支架尺寸和长度，根据术者判断进行高压扩张。检验CTO介入治疗中IVUS支架优化的作用。12个月IVUS指导组MACE（心脏死亡、心肌梗死或者靶血管重建的联合终点）较低（分别是2.6％，7.1％；p=0.），死亡或者心肌梗死的联合终点也较低（分别是0％，2.0％;p=0.）。然而，由于2组事件概率较低，研究结果没有达到统计学效能[11]。
由于长期废用皱缩，CTO血管在开通的时候，造影显示远端参考段通常较小，选择支架大小的传统方法是参考临近病变的正常参考段，但是对于弥漫病变而没有正常参考段的CTO血管，这种方法不适用。另一方面，通过造影根据参考远端血管直径选择支架大小可能导致选择支架偏小。Park等报告58例患者CTO患者6个月进行IVUS随访，闭塞病变以远血管段外弹力膜面积增大12.5％[12]。Gomez-Lara等报告类似的结果，12-18个月随访外弹力膜面积增加11.5％[13]。外弹力膜面积扩大伴随斑块的退缩导致的结果是支架贴壁不良，增加支架血栓的风险。以往定义冠状动脉粥样硬化的正性重构为外弹力膜面积扩大伴随有斑块的进展，因此有人认为CTO病变外弹力膜面积扩大伴有斑块的退缩不能称之为血管的正性重构，最可能的解释是闭塞段成功血管重建以后，闭塞段以远血管段的血管张力的恢复。曾经有研究发现CTO成功血管重建后即刻闭塞段以远的心外膜血管段张力调节能力显著降低，随访发现大部分患者血管张力调节能够恢复[14]。 研究发现，与冠状动脉造影相比，根据IVUS测定参数选择支架大小和长度，引导支架植入提供更大的支架管腔直径，获取更好的远期效果[15]。植入支架前IVUS评估有助于选择合适的支架直径和长度，研究显示IVUS引导组闭塞段支架直径显著大于CAG引导组，IVUS有助于CTO病变选择准确的支架尺寸，IVUS引导组并未导致更长的支架长度和更多的支架数量。 2.有助于支架定位 逆向导丝体外化建立正向球囊扩张和支架置入的轨道，充分球囊扩张后，一般经正向和逆向造影确定支架置入的位置，但是造影指导可能会导致的前向或者逆向内膜下夹层和/或血肿的加重。IVUS指引支架置入，避免注射对比剂导致的副损伤。
3.有助于支架贴壁和支架膨胀的优化 在AVIO研究（复杂冠状动脉病变应用IVUS指导与血管造影指导支架置入的前瞻性随机性研究），研究者测量用于支架置入后扩张的合适球囊尺寸，平均远段支架和近段支架段中膜-中膜直径，以及支架内最狭窄段中膜-中膜的血管直径，后扩球囊降低0.00-0.05mm。大于3.5mm时，术者根据临床判断下调球囊直径。任何支架节段如果内横切面积低于把目标值，认为有支架膨胀不全，需要应用非顺应性球囊进行后扩张，根据支架球囊尺寸选择后扩张囊。为避免延续性夹层，AVIO研究要求在支架近端或远端10％范围之内进行后扩张。在支架重叠病变或者长支架部位，如果血管逐渐变细，鼓励术者应用不同直径球囊后扩张[16]。
在IVUS-XPL随机研究（IVUS指导与血管造影指导依维莫司支架置入有效性研究），允许IVUS指导支架置入组在介入治疗的任何阶段应用IVUS[17]。根据术者的考虑酌情在介入治疗术前或者术中使用IVUS进行评价，但是在介入治疗术后要求一定进行IVUS检查评价。支架优化的标准是最小管腔横截面积大于远端参考血管节段管腔的横截面积。随访结果是IVUS指导组MACE较低，然而后续的临床研究指包括了长病变，剔除了CTO病变。
在AIR-CTO研究（CTO患者IVUS指导与血管造影指导药物洗脱支架置入的对比研究），药物洗脱支架置入前IVUS指导标准包括：1）支架需要覆盖所有病变（包括病变远端、病变本身和病变近端），支架落脚点位于斑块负荷最小的部位；2）支架/血管比率是0.8-1.03）所有病变都需要应用非顺应性球囊，以≥18atm压力后扩张。IVUS指导治疗组需要在介入操作后用IVUS评价，达到IVUS定义的成功标准：良好定位、支架最小横截面积80％参考血管面积，对称指数70％，没有超过B型的夹层。血管造影随访显示与血管造影指导组相比，IVUS指导组支架管腔晚期丢失较小（分别是0.28±0.48mm，0.46±0.68mm；p=0.），位于真腔支架的再狭窄率较低（分别是3.9％vs.13.7％;p=0.）[18]。 IVUS指引的CTO-PCI有较好的临床实用价值IVUS引导PCI可获得充分的支架膨胀，充分覆盖病变，获得更大的RVD及MLD，优化了DES的植入。有研究认为IVUS引导PCI可以减少DES支架血栓IVUS评价支架膨胀不全，病变覆盖不完全，小的支架管腔面积，大的残余斑块，放置不佳可以预测DES植入后的支架血栓。IVUS指引有助于选择合适支架，可能是改善造影和临床效果的重要方法。
五．CTO介入治疗中IVUS使用的局限性CTO介入治疗中使用IVUS最大的障碍是钙化，钙化斑块可以遮挡闭塞断端的位置，阻碍塌陷真腔的识别和判断。为了克服这些局限，可以应用最佳断层显像，通过注射对比剂去除血液成分，断层显像可以透过钙化位点，导致夹层的扩展和变大。在外周闭塞病变已经成功应用最佳连续断层显像指引系统，但是在冠状动脉内的应用由于外径太大，不适用于寻找冠脉路径。IVUS另一项局限是探头只能侧视，因此必须将导管伸到闭塞部位以利于成像，未来的探头已经在外周血管试用，但是目前还不能用于冠脉循环。
应用小尺寸的导引导管（6-7F）时，IVUS与其他器械很难同时应用。应用双指引导管技术，一个指引导管用于IVUS探头，另一个指引导管用于输送导引导丝，可以在某些病历克服导引导管内腔不够的限制。最后对IVUS图像的解读是个挑战，尤其对于缺乏经验的术者。 尽管IVUS存在实用性，但是CTO介入治疗中的应用还不足，只有10％-20％操作应用了IVUS。因此就提出了为什么CTO介入治疗没有普遍应用IVUS。尽管答案可能是多方面的，包括消费方面（设备造价和报销问题）和教育因素，以及缺乏临床获益的明确证据，毫无疑问改善介入人员IVUS使用的认知将会增加其在CTO病变介入治疗中的应用，从而改善患者的临床结果。 IVUS在CTO介入治疗中的应用价值是显而易见的。不管是根据病历报告，个体化应用IVUS可以易化介入操作，增加血管开通的成功率。更重要的是IVUS可以指导支架的置入，改善患者的预后。CTO术者应该更加广泛地使用IVUS，需要进行更大规模人群的临床研究，来更好地确定IVUS指导对于CTO病变介入治疗的临床效益。
参考文献[1]MehranR,ClaessenBE,GodinoC,etal.Longtermout白癜风晚期能治愈吗北京治疗白癜风比较好专科