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本期内容，笔者总结了在胸心外科术中使用经食管超声心动图行胸主动脉评估的一些经验，以期为同行临床实践提供参考。
超声心动图以其无创性、可重复性高、价格低廉及可移动至床旁等优点，已成为胸心血管外科患者围手术期检查的重要方法。主动脉夹层作为外科急症之一，可发生于主动脉任何部位，其检查切面各不相同，需要检查者具备扎实的基本功及专业知识。经食管超声心动图（TEE）用于探查主动脉夹层相对安全，ASE指南亦将TEE检查作为主动脉夹层诊断的一线方案。
但由于探头置于食管，与病变的主动脉紧密相邻，故在患者病情危重、烦躁不安或不能合作时，TEE并非首选。在外科术中TEE可作为胸主动脉评估的重要工具，但由于主动脉与食管的空间走形关系多变，无形中增加了检查难度，甚至可能因反复推送探头而造成食管损伤。本文总结了笔者在胸心外科术中使用TEE行胸主动脉评估的经验，以期为同行临床实践提供参考。
一、准备与方法心脏大血管外科术中建议常规放置TEE探头。患者取仰卧位，全身深度麻醉后，连接同步心电图，徒手抬下颌或使用喉镜辅助下，将带有咬合保护装置的食管超声探头送入食管中段。
在此方位上得到食管中段四腔心切面，调整其位置、增益，使心腔内结构及主动脉和肺动脉近端清晰显像，结合术前超声检查结果，全面检查心脏结构及功能，验证、补充及修正术前诊断。
其后，根据TEE检查所提供的超声切面分类方法，将胸主动脉图像人为地分为"食管上段"、"食管中段"、"食管下段"、"胃底部"四个层面，并逐一进行扫查。检查中，重点记录每一切面距离中切牙的距离、成像角度。
二、TEE切面及相关参数表1.术中主动脉TEE成像切面相关超声参数
三、心得体会随着心脏外科学、麻醉学及超声心动图学的日益发展与融合，TEE已然走出超声诊断室，成为各大心脏中心常规术中检测手段。目前，术中TEE主要用于体外循环前后心脏功能监测、自体及人工心脏瓣膜评估、先天性心脏病小切口封堵术引导等。亦有作者用于进行体外循环术中血流动力学监测，如肾血流灌注、主动脉球囊反搏引导等。整体而言，TEE用于心脏本身监测等研究较多，用于评估心外血管等研究则相对较少。
现行指南虽然将TEE列为主动脉夹层等疾病的一线评估手段，但由于临床医生在实践中更倾向于使用多排螺旋CT，故超声医师对于使用TEE进行主动脉评估的掌握仍较为薄弱，缺乏快速获取相应切面并进行图像分析的能力，且未能形成简化检查方式的操作流程。
1、主动脉TEE评估的整体原则
体外循环术前系统性检查的观察内容包括心腔大小、主动脉瓣有无反流、心功能、肺动脉压力。在对主动脉进行针对性检查时，应将主动脉夹层的TEE表现和伪像进行区分。升主动脉内线状伪像是由于主动脉管壁有动脉粥样硬化、钙化造成的，这种伪像与主动脉内剥脱的内膜极为相似。但相比剥脱内膜，伪像常直线状贯穿主动脉管壁，边缘常不明确。在主动脉横断面中，同样存在伪像，多系主动脉-肺交界的强反射引起，鉴别相对容易。
对主动脉的评估，除升主动脉、降主动脉及主动脉弓长、短轴切面外，还应该包括主动脉根部短轴切面及肾动脉长轴切面。医院倾向于自食管中段大动脉短轴切面开始，逐渐回撤探头，依次探查升主动脉、主动脉弓、降主动脉和腹主动脉（图1）。这种自下而上的检查方式有助于减少探头反复活动，以避免出现主动脉夹层破裂的风险。
图1.主动脉TEE评估流程及相应切面
2、升主动脉图像的获取及注意事项
所有心脏外科手术在进行体外循环术前均需要进行主动脉插管以保障血液回流，此时选择主动脉插管的位置显得尤为重要。目前，动脉粥样硬化年轻化趋势越来越明显，若不慎将主动脉回流管道或主动脉阻断钳置于主动脉斑块处，则极易导致患者出现周围动脉栓塞，若插管点为主动脉壁溃疡，术后甚至可能出现致命性大出血。因部分溃疡性病变或壁内血肿仅侵及肌层，术中外科医生无法完全依靠肉眼进行区分（图2），术中TEE对心脏结构及功能进行评估后，应常规回撤探头对升主动脉进行评估，以规避手术风险。
图2.升主动脉穿透性溃疡影像及术中所见：a为TEE显示升主动脉前方一处溃疡，伴有局部血栓形成；b同一患者的胸部CT所见；c为术中开胸后所见，肉眼见升主动脉局部隆起。
3、降主动脉图像的获取及注意事项
在近主动脉弓水平，主动脉位于食管前方，而降主动脉以远部位位于食管后方。主动脉与食管的这种解剖关系变化，给超声检查者正确区分主动脉前后、左右方位带来了一定困难（图3）。
图3.不同水平主动脉观察（绿色标识为探头，红色圆环为胸主动脉）TEE管体指向示意图：a为食管上段主动脉弓短轴切面；b为食管中段降主动脉短轴切面；c为食管下段降主动脉短轴切面；d为胃底部腹主动脉短轴切面；食管与主动脉这种多变的空间位置关系，为主动脉TEE成像带来了困难。
为了提供确切的病变部位，我们建议以主动脉瓣和左锁骨下动脉为解剖参考，以测量病变部位到二者之间距离的方式，对病变进行定位。还应注意测量病变部位到门齿的距离，这样有助于术中TEE检查时快速发现病变。对主动脉弓及腹主动脉细小分支血管的探查，TEE存在盲区，应借助增强CT或MRI检查。体外循环术中，除根据心肺机调整血流量外，术中TEE还可以用于降主动脉血流评估，以提供实时的血流动力学信息（图4）。
图4.体外循环术前及术中降主动脉TEE检查：a~b为术前降主动脉短轴及长轴切面；c为术中降主动脉短轴切面，显示主动脉内血流为螺旋式湍流；d为同一患者降主动脉长轴切面测量血流速度。
4、主动脉弓图像的获取及注意事项
因气管位于食管和主动脉弓之间，受气管内气体干扰，TEE在显示降主动脉远端和主动脉弓时图像常不够理想。基于此，医院麻醉科自行设计了一种用于辅助检测TEE盲区的医用装置。该装置由水囊、水囊推进杆、注水排水口和测压口组成。体外循环术中，患者的氧合过程由体外循环器中的氧合器完成。此时经气管插管口将水囊置入气管，通过注水排水口注入液体，排出气管相应区域的空气，可建立一个临时TEE经气管声窗，消除目前常规TEE盲区，使TEE可以随时、无创、动态地监测气管插管患者气管或支气管前的大血管结构和血流。检测完成后水囊被排空退出，且水囊完全或部分排空时不影响通气。
主动脉弓切面除观察有无夹层受累外，尚可灵活运用，用以观察有无动脉导管未闭，即所谓"动脉导管切面"。其获取方法为：首先获得较为标准的主动脉弓短轴切面，充分显示主动脉弓短轴的同时，尽可能多地暴露主肺动脉长轴；其后将超声切面增加约10°~30°左右，在此过程中启动彩色多普勒，即可用于排除有无漏诊的动脉导管未闭。同样该切面还可用于引导术中未闭动脉导管的外科微创封堵（图5）。
图5.动脉导管切面引导外科微创封堵：a显示大血管水平左向右分流；b封堵器输送鞘通过动脉导管；c封堵器释放后即刻，封堵器位置稳定，分流消失。
5、胃底部切面的获取及注意事项
体外循环术（CPB）中肾脏血流动力学改变是导致心血管外科围手术期急性肾损伤的主要原因。目前，磁共振、经腹彩色多普勒等检查手段，均不适用于术中应用，因而探索CPB术中实时准确的肾脏血流检测方法至关重要。
Yang等研究者首次报道了CPB术中使用TEE检测成人肾脏血流的可行性。本中心经改良后，已将TEE列为CPB术中常规检测方法。因患者在接受心血管外科手术前均已常规禁食，胃部已处于排空状态，为患者术中进行TEE肾脏血流评估提供了可能性。但由于左侧肾脏距离胃部更近，故而术中多以左侧肾脏为对象进行血流动力学检测。右侧肾脏及胃部之间的腹腔器官更多，图像多不理想。CPB前常规评估心功能后，可将TEE管体深入胃腔，逆时针旋转后使得管体前屈紧贴胃壁，待左侧肾脏进入视野后，即可微调成像切面，获取肾动脉长轴切面，结合多普勒可实时进行肾脏血流动力学评估（图6）。
图6.体外循环术中肾动脉血流监测：a为彩色多普勒显示肾脏血流灌注；b为肾动脉血流频谱；c肾静脉血流频谱。
医院倾向于在以下几个时间点进行图像采集及处理，即CPB前、CPB开始后20分钟、40分钟、60分钟、脱离体外循环后10分钟。术中测得的肾脏血流动力学信息应与麻醉医生进行沟通，以确定是否需要调整CPB参数，确保肾脏的充分灌注。
综上所述，主动脉的超声评估是心脏外科术中的难点和重点，熟练掌握主动脉解剖及TEE成像规律，掌握灵活多变的检查方式，方能更好地开展术中TEE检查。
参考文献
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