王强
炎症性肠病的皮肤表现
炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）主要包括两种胃肠道的慢性炎症性病变-克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）及溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）。其临床表现较为多样化，包括血便、腹部绞痛、腹泻、体重减轻，病情复杂的患者还会出现肛周脓肿、瘘管，某些情况下临床表现轻微、甚至无症状。IBD的诊断主要是根据其临床表现、内镜所见、影像学改变、实验室检查及病理学检查而综合判定，迄今为止尚无单一诊断手段。
IBD的病理生理学尚未完全明了，但目前认为可能是遗传、免疫、环境因素等协同作用导致的多因素病变。尽管最初将IBD描述为肠道的慢性炎症性病变，但无论是CD、还是UC，其病变均并不局限于肠道：所谓的肠道外表现（extraintestinalmanifestations，EIM）比较常见，发生率为6-47%。EIM中最常见的应属皮肤表现，具体包括结节性红斑（erythemanodosum，EN）、坏疽性脓皮病（pyodermagangrenosum，PG）、Sweet’s综合征（又名急性发热嗜中性皮病）、口腔溃疡等；随着抗TNF制剂的广泛应用，还会有一些表现为治疗相关的皮肤病变。
医院Greuter等人就IBD的皮肤表现撰写了相关综述，文章提前在线发表于年6月的Clinicalreviewsinallergyimmunology杂志，我们为大家编译介绍如下。
IBD中EIM的概念
如前所述，CD及UC均并不局限于肠道，而是一种系统性炎症性病变，可表现为EIM及其他并发症。并发症的概念比较宽泛，包括了诸如吸收障碍及其所致的微量元素缺乏、骨质疏松、外周神经病变、肾结石、胆结石等，EIM则指IBD患者中与胃肠道炎症病因相同、但表现于胃肠道外的炎症性病变。
典型的EIM一般累及肌肉骨骼系统、皮肤、眼部、肝胆管等，同时累及多个器官或系统者并不少见，并由此产生了“一个系统罹患EIM会增加其他系统EIM易感性”的假说。大部分情况下，IBD确诊后才表现出EIM，且EIM延长了IBD的持续时间，但有高达1/4的患者在IBD确诊前即表现为EIM，自EIM到IBD确诊时间间隔的中位数为5个月，某些病例间隔时间可高达25个月。
有鉴于此，临床医师准确识别并判断EIM意义重大。EIM的诸多表现中，皮肤病变尤其容易被临床医师及患者自己所发现，且根据临床表现、并排除皮肤的其他特异性病变后即可确诊。15%的IBD患者可见表现于皮肤的EIM，也有报道高于该比例，且相比UC来说CD患者更多见。有作者认为口腔溃疡属于肠道病变而不是肠道外表现，但由于口腔及口腔周围病变可以看成是连续性的，所以根据欧洲克罗恩病及结肠炎组织（EuropeanCrohn’sandColitisOrganization，ECCO）指南及其他文献，本文还是将其归为了EIM的皮肤表现。此外，除可以表现于口腔的迁移性CD外，口腔溃疡、牙周炎、齿龈炎等也可以不表现出IBD所特有的组织学表现。
IBD的皮肤表现
根据病因与潜在肠道病变的关系，IBD皮肤表现具体可分为以下四类：特异性、反应性、相关性、治疗所致的皮肤病变。特异性病变是指与肠道病变组织病理学特点相同者，如肛周的肉芽肿性炎症；当然由于肛周与肛门关系密切，因此肛周CD一般并不认为是真正的EIM，而更倾向于是一种粘膜的连续性病变。因此ECCO指南中并未将其列为EIM。反应性病变指与肠道病变具有相同致病机制、但却并未表现为相同的组织病理学特点，具体如坏疽性脓皮病时中性粒细胞介导的自身免疫性炎症反应。相关性皮肤表现指的是与肠道病变并无相同的病因联系，但这类病变却多见于IBD患者，如结节性红斑，口腔溃疡；不过，目前尚未明确这些病变是否与肠道病变具有共同的危险因素。治疗相关的皮肤表现是指IBD治疗中免疫介导的副作用；这是一个较新的表现，但却可以发生于任何类型的抗TNF治疗方案中，且与潜在的IBD活动性无关。
由于不归属于EIM，所以迁移性CD没有列入上表内。
部分病例图示
图1.坏疽性脓皮病（a）及口缘坏疽性脓皮病（b）：单发、向深部生长的溃疡，伴脓性物质；（a）为胫骨处；（b）炎性表浅溃疡可见气孔。
图2.Sweet’s综合征：腿部红斑，软垫样结节。
图3.结节性红斑：位于胫骨前表面的双侧、对称性、高于皮面的红斑，疼痛性皮下结节。
图4.口腔阿弗他溃疡：多发性圆形及卵圆形、界清的溃疡，基底呈黄色伪膜性改变，边界呈红色。
图5.抗TNF所致皮肤病变：手掌处鳞屑状红斑及脓疱。
总之，IBD在皮肤的表现并不罕见，且其表现比较宽泛：可自轻度、容易治愈的病变如结节性红斑，直至比较严重、可致患者极度虚弱的坏疽性脓皮病不等。出现IBD相关的皮肤病变，临床医师应做如下考虑：首先，作为IBD的皮肤表现，有并不算少的一部分患者会出现于IBD症状之前，因此在无IBD相关症状时应注意对患者进行IBD的相关筛查；其次，由于这类症状大多与肠道病变的活动性平行，因此即使无肠道相关症状，也应注意检查肠道病变。此时，对IBD积极治疗才是关键，对于病变较重者则可以考虑旨在直接针对EIM的抗TNF治疗。不过，值得注意的是抗TNF治疗有效者反而会出现皮肤反应，因此提醒IBD专科医师必要时应请求皮肤科专家会诊。
参考文献
GreuterT,NavariniA.SkinManifestationsofInflammatoryBowelDisease[J].Clinicalreviewsinallergyimmunology,.DOI:10./s---4
（校审：欧阳春晖夏璐）
医师简介
王强
硕士研究生，病理主治医师，工作于湖北省医院。参与《甲状腺病理诊断》、《常见误诊病理图谱》、《临床病理学热点解读》的编撰，以及《IntraoperativeFrozenSections:DiagnosticPitfalls》、《AtlasofNeoplasticPulmonaryDisease:Pathology,Cytology,EndoscopyandRadiology》、《HistologyforPathologists》、《BiopsyinterpretationoftheProstate》等著作的翻译。
为了更快更好地向各科医师推广炎症性肠病（IBD）的诊治过程中的各种理念和经验，爱在延长炎症性肠病基金会（CCCF）特开设“CCCF医师笔记”栏目，向所有对IBD有兴趣有经验的CCCF医师征集IBD相关文章（包括病例、综述、会议报道、读书笔记等）。征集文章经CCCF专家工作组审核通过后刊登在“爱在延长炎症性肠病北京中科助力白癜风康复中科白癜风医院康复经历分享