短文开篇先讲一个小病例，患者男，45岁，半年前劳累后胸闷、心前区隐痛，不伴有恶心、呕吐，持续10min左右，服用丹参滴丸后可缓解。既往糖尿病20余年，血糖控制可。冠脉CTA示：左前降支动脉硬化改变、心肌桥，右冠脉纤细、无明显狭窄。给予西医常规治疗。患者此次就诊带着大大的疑问，什么是心肌桥？这个“桥”会不会对我造成生命危险？下面我们就次来介绍一下心肌桥的有关知识。
一、心肌桥（MB）的定义
心肌桥是一种先天性冠状动脉解剖异常。正常人的冠状动脉主干及其分支走行于心外膜下的脂肪组织中及心外膜下，心脏的收缩对血管不产生挤压。然而，在部分人群中，会有一部分血管不走寻常路而在心肌内走行，收缩期这段血管（壁冠状动脉）会受压，而舒张期病变段血管完全或部分恢复正常，这种情况被称为“挤奶现象”或收缩期“心肌桥”，严重者可导致这部分血管内血流受阻、且相应灌注部位的心肌缺血。
二、心肌桥的临床表现
不同的人有心肌桥会有不同的表现，例如心绞痛、心肌梗死、心律失常、晕厥、甚至猝死。多数患者年轻时可无症状，到中年时出现胸闷、胸痛等类似心绞痛症状，此种症状可能与冠状动脉血流、心肌氧供、血管结构随年龄增长改变有关。
诊断要点：当无明显冠心病危险因素存在的中青年出现劳力性心绞痛，尤其是硝酸甘油使用欠佳时，可采用冠脉造影、冠脉CTA、血管内超声等方法明确是否为心肌桥。我们了解了心肌桥是什么，不同的人心肌桥的临床表现，那么有心肌桥会带来什么影响呢？
三、心肌桥的危害
1.心绞痛症状：冠状动脉血流速度的增加和冠状动脉血流储备的降低，导致心肌缺血阈值下降，引起心绞痛等症状。
2.冠状动脉粥样硬化：尸检及血管内超声检查发现壁冠脉近端血管更易发生动脉粥样硬化。
3.冠状动脉痉挛：心肌桥患者易出现冠状动脉痉挛，其原因可能与心肌桥血管内皮功能紊乱有关。心肌桥合并冠状动脉痉挛可导致或加重心肌缺血，引起心绞痛等症状。
四、心肌桥的诊断
目前常规的检查手段为冠脉CTA、冠脉造影，那么除了常规检查还有血管内超声（IVUS）、负荷心肌灌注显像等检查手段。那么这些检查各自有哪些特点呢？让我们来一一介绍一下：
1.冠状动脉造影（CAG），相信大家都耳熟能详了，它是最早用于诊断心肌桥的检查方法，也是诊断冠心病的金标准，典型表现为收缩期管腔一过性狭窄征象,可呈串珠状、线条状甚至闭塞样改变,至舒张中晚期管腔恢复正常,为“挤奶效应”。表浅型心肌桥在检查时可能会漏诊,行冠状动脉内注射硝酸甘油,可提高心肌桥检出率。
2.多层螺旋CT血管造影（冠脉CTA）：是一种无创性检查，可直观地判断冠状动脉与心肌的解剖关系，较冠状动脉造影明显提高了心肌桥的检出率。但冠状动脉CT成像也有自己的缺陷，那就是在评估收缩期血管狭窄程度的准确率不及冠状动脉造影。
3.血管内超声（IVUS）：通过实时横断面成像来显示管腔内及管壁情况，敏感性高，是诊断及评价心肌桥的重要方法。但此检查是有创性的检查，且存在一定的风险，目前难以作为常规检查手段。
4.负荷心肌灌注显像：其通过检测核素在心肌的分布情况，反映心肌血流灌注，通过评价负荷与静息状态下心肌血流灌注是否有减低或缺损，明确心肌缺血的部位和程度，心肌灌注显像在评价心肌桥所致缺血方面有一定的作用,但敏感性不足,有待进一步的研究。
五、心肌桥的治疗
1.自我管理
养成良好的生活习惯，保证充足的休息、睡眠，保持心情平稳，戒烟戒酒，清淡饮食，注意保暖，适度运动。
2.药物治疗
β受体阻滞剂是治疗心肌桥的首选用药。通过降低心率从而延长心肌舒张时间、降低心肌收缩力、改善冠脉灌注来缓解症状。不能耐受或有禁忌者可使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓。硝酸酯类药物可以反射性的引起心率加快、心肌收缩力加强加重压迫作用，所以是禁用的。由于心肌桥近端血管易发生粥样硬化,可常规加用抗血小板及他汀治疗。对于大多数患者来说，药物控制效果较好，对于无症状发作或无症状患者，若停药需遵循慢减、少量原则。
3.外科治疗
对于药物治疗效果不佳且壁冠状动脉严重狭窄或伴有冠心病的患者，可考虑外科手术，包括肌桥切除、冠脉搭桥两种方式。冠状动脉介入治疗，对于药物治疗效果欠佳者也是一种治疗选择。支架置入能改善冠脉供血及血流储备，但心肌收缩的压力可能导致支架断裂、支架内再狭窄或血栓形成、支架变形等，因此介入治疗前应谨慎评估。综合来看，搭桥优于冠脉支架术。
通过阅读小文，大家是不是对心肌桥有了一定了解，解答了心中疑惑呢？希望对大家有所帮助。
撰稿：张艳徐浩
美编：张杰
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