来源：医生汇
导语：稳定性冠心病在冠心病中占绝大多数，如何管控这一患者群体，减少他们的心血管事件发生，已成为医务工作者的重要工作。虽然看似管理这样的病人比较简单，但实际上因为每个患者的个体情况不同，采取的治疗方式也是应该有特异性的。
年ESC公布了稳定性冠状动脉疾病的管理指南，对SCAD的定义、验前概率（PTP）、药物治疗、冠状动脉无创及有创检查评估心肌缺血均有更新，同时对SCAD的诊断和危险分层进行了明确的区分。传统SCAD定义是左主冠脉狭窄≥50%,或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状。而本指南的定义不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑到微血管障碍和冠脉痉挛。另外，指南强调SCAD具有多种发病机制，不仅包括动脉粥样硬化性斑块狭窄，还涉及运动或应激引起冠状动脉微循环障碍或冠状动脉痉挛导致的胸痛，这些机制可能重叠，并随时间的迁移而改变。
在稳定性冠心病诊治思路中，首先确定疾病的临床可能性，再进一步的进行无创检查，检查患者是否有冠状动脉狭窄，缺血证据等，对SCAD进行确诊，然后进行危险分层选择最优的治疗方案，高危患者进行创血管造影和血晕重建。
心绞痛不一定是冠心病！
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。典型的心绞痛同时符合以下3项特征：1）胸骨后不适感，其性质和持续时间具特征性；2）劳累或情绪应激可触发；3）休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟可缓解。不典型心绞痛符合上述特征中的两项。仅仅符合上述特征中的一项，或都不符合则是非典型心绞痛性胸痛。典型胸痛包括心肌桥被压迫，主动脉狭窄，肥厚型心肌病，冠脉痉挛以及贫血。非典型胸痛包括胃食道疾病等，肋见神经炎，带状疱疹，肌肉拉伤以及肺栓塞，主动脉夹层。
验前概率（PTP）可判断患者罹患冠心病的临床可能性
PTP与稳定性冠状动脉疾病在人群中的分布和临床特征（包括心血管疾病危险因素）相关，但主要由年龄、性别与症状所决定。年ESC稳定性冠状动脉疾病的管理指南强调了验前概率（PTP）的重要性，下表显示年龄，性别和症状对PTP的重要影响。
图：冠心病诊断的验前概率（PTP）
不同的PTP的临床意义具有不同的含义，基于PTP的疑诊SCAD患者诊断流程。指南推荐根据PTP进行SCAD的3步决策流程：PTP15%无需进一步检查；PTP在15%到65%可行运动心电图等检查；PTP在65%到85%应进行无创成像检查（例如冠脉CTA）；PTP85%可被认为存在SCAD，仅需要进行危险分层。
进一步的进行无创检查，检查患者是否有冠状动脉狭窄
新指南再次重点强调，冠心病患者应该在经常规心电图、静息超声心动图评估后进行运动负荷试验，包括普通运动心电图、运动超声、运动核素等运动相关影像学检查。在完成这些基本评估后，再决定是否进行冠状动脉CT检查或冠状动脉造影。
心电图检查主要是观察有无陈旧性心梗，有无合并心率失常，有无左心室肥厚。另外，需要冠状动脉学检查进一步判断有无缺血，检查主要包括运动平板，心肌负荷试验，心肌核素。由于冠状动脉学检查主要判断有没有缺血，判断不了血管形态，因此若要了解冠状动脉的解剖学需要进行冠状动脉造影和冠状动脉CTA。
运动试验绝对禁忌症
年指南提示急性心肌梗死（2天内）、高危不稳定心绞痛、未控制的伴有临床症状或血流动力学紊乱的心率失常、有症状的严重主动脉瓣狭窄、未控制的症状性心力衰竭、急性肺栓塞、急性心肌炎或心包炎、主动脉夹层、冠状动脉左主干狭窄，中度狭窄的瓣膜性心脏病，电解质紊乱，严重高血压，快速性心律失常或缓慢性心律失常，肥厚性心肌病或其他流出道梗阻性心脏病，精神或体力障碍而不能进行运动试验，高度房室阻滞。
运动试验阳性标准
运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下楔形压低大于等于0.1mV（J点后60-80ms）持续2分钟，或上斜型下降大于0.2mV伴aVR导联ST段抬高大于0.1mV。运动试验阳性标准：1）运动中出现中重度心绞痛；2）较基础血压降低大于10mmHG伴心肌缺血症状为阳性；3）运动期间心率突然下降，较基础心率1min内下降20次；4）出现严重心律失常，如多源频发室性早搏、室性心动过速、心房颤动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞。
冠心病的危险分层
版指南更新了风险的定义和风险评估方法。首先，风险定义方面：1）高危人群定义为年死亡率＞3％;2）中危人群定义为年死亡率介于1％～3％；3）低危人群定义为年死亡率＜1％。在高危人群和中危人群的定义方面进行了更新，版指南高危人群定义为年死亡率＞2％，中危人群定义为年死亡率介于1％～2％。其次，关于风险评估方法，既往指南风险评估仅基于运动负荷心电尽管推荐心脏影像技术评估风险。
不同的检测方法危险定义不同。版指南中风险评估方法纳入了心脏影像技术，包括负荷心脏彩超、SPECT、CMR、冠状动脉CTA。依据运动负荷ECG评价：高危（＜-11），CV死亡率＞3%/年；中危（-10~+4），CV死亡率为1%~3%/年，低危（≥+5），CV死亡率＜1%/年。心肌缺血影像根据缺血心肌范围进行危险评估。根据冠状动脉CTA分为：高危患者明显病变（有近端狭窄的三支病变，LM和左前降支近端CAD）。中危患者冠状动脉大血管近端明显病变，但不属于高危类型。低危患者正常冠状动脉或仅有板块形成。
加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级分为：日常活动如行走和爬楼梯不会引起心绞痛；日常活动轻度受限（步行≥m或爬楼1层）；日常体力活动明显受限（步行≤-m或爬楼1层）；任何体力活动均可诱发不适。
SCAD的药物治疗是重中之重
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