一、冠状动脉痉挛综合征的临床表现
1、典型冠状动脉痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）
患者常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。患者心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在凌晨至白天的上午时段发作，但也可发生于其他时间。症状发作时心电图可见一过性ST段抬高，T波高耸或正常。
2、非典型冠状动脉痉挛性心绞痛
通常情况下，患者在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷。这种情况下，心电图可见ST段下移和(或)T波倒置。患者轻度胸闷症状持续时间相对较长，在增加交感神经兴奋性的情况下（呼吸新鲜空气或轻度体力活动）等，症状会相应减轻。
3、急性心肌梗死
此类患者的临床表现类似ST段抬高心肌梗死。在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，冠脉造影显示无显著狭窄，多数患者在夜间或静息状态下发作。
4、心律失常
患者如果出现严重而持久的冠状动脉痉挛，就容易诱发各种心律失常，例如，室性心律失常、室性心动过速、室颤、心动过缓、窦性停搏及完全性房室传导阻滞等。部分患者甚至出现猝死。
5、心力衰竭
反复发作的弥漫性冠状动脉痉挛可导致缺血性心肌病，患者可表现为进行性胸闷、呼吸困难。心脏超声提示心脏扩大，弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或急性心肌梗死病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状。
6、无症状性心肌缺血
冠状动脉痉挛所引起的无症状性心肌缺血在临床上较为常见，此类患者的临床症状不明显，但是监测其动态心电图可发现ST段抬高或压低。
二、冠状动脉痉挛综合征应如何诊断？
创伤性药物激发试验仍是目前诊断冠状动脉痉挛综合征的“金标准”，医院尚未开展这项检查。联合应用心脏负荷试验的非创伤性诊断标准需同时具备3个特征：①静息状态下发作胸痛或胸闷的临床症状；②心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低≥0.1mV；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。联合应用心脏负荷试验这种检测方法敏感性高达96%，特异性94%。
临床医生可以参考以下诊断流程（图1），获取患者的冠脉痉挛证据，进而明确冠状动脉痉挛综合征的诊断。
图1、冠状动脉痉挛综合征的诊断流程
三、冠状动脉痉挛综合征的治疗策略
不同类型冠状动脉痉挛综合征在不同时期的处理重点略有不同，但总体原则是迅速缓解持续性冠状动脉痉挛状态，及时处理并发症。那么，冠脉痉挛综合征的急性期和稳定期的治疗策略分别是什么呢？
1、急性发作期的冠脉痉挛综合征
患者可立即舌下含服硝酸甘油或口腔内喷硝酸甘油喷雾剂，若胸痛在5分钟左右得不到缓解，可以适当追加剂量，在连续使用2次之后患者胸痛无明显改善，应该尽快静脉滴注硝酸酯类药物。
部分顽固性冠状动脉痉挛综合征患者可以改用短效钙离子拮抗剂或联合应用硝酸酯类与钙离子拮抗剂药物，特别顽固的患者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓。根据患者的病情，适当选择抗血小板药物和镇痛镇静药物，给予相应对症支持治疗。
以急性心肌梗死、恶性心律失常或心脏骤停为临床表现的冠状动脉痉挛综合征患者，要及时处理相关并发症。冠状动脉痉挛导致心源性休克或低血压时，应该在主动脉内球囊反搏支持下应用硝酸酯类药物扩冠状动脉（禁止使用肾上腺素和多巴胺，这两种药物可加重冠脉痉挛）。
2、非急性发作期的冠状动脉痉挛综合征
对于已经明确诊断的各种类型冠状动脉痉挛综合征，为了防止其复发，减少冠状动脉痉挛性心绞痛或无症状性心肌缺血的发作，进而避免或降低冠状动脉痉挛诱发的急性心血管意外事件，患者需要坚持长期治疗。
①危险因素的防控：患者要戒烟、戒酒，有效控制血压、维持适当的体重，避免过度劳累，注意劳逸结合，减轻精神压力，有效避免糖脂代谢紊乱，需要强调的是，吸烟是我国冠脉痉挛综合征最重要的危险因素，应强化戒烟指导，并防止被动吸烟。
②药物治疗：药物治疗主要包括钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、他汀类药物及抗血小板药物等。
钙离子拮抗剂是目前临床上治疗效果最佳的，并且应用最广泛的防治冠状动脉痉挛综合征的药物，选择长效钙离子拮抗剂，并且给予患者最大剂量，长期坚持使用能够显著提高患者的临床获益。
与钙离子拮抗剂相比较，硝酸酯类药物的治疗效果较差，但是当患者不能耐受钙离子拮抗剂或钙离子拮抗剂治疗效果不理想时，患者可以选择硝酸酯类药物替代或者联合应用钙离子拮抗剂，从而发挥更好的治疗效果。
他汀类药物能够显著降低冠状动脉痉挛的发作频率，并且能够有效改善患者冠状动脉血管内皮功能，因此，冠状动脉痉挛综合征的患者可以长期使用他汀类药物。
③非药物治疗：绝大多数冠状动脉痉挛综合征患者的病变程度轻且弥漫，对药物治疗的反应良好，因此，这部分患者不主张实施介入治疗。对于因冠状动脉痉挛诱发的持续性室性心动过速或心室颤动等所导致的心脏骤停存活患者中，在规范药物治疗下仍反复发作者，可在进行充分评估的基础上考虑安装埋藏式自动除颤起搏。
参考文献
向定成,曾定尹,霍勇.冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,,23(4):-.
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