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本期主持：童亚良主任医院
雄兔脚扑朔,雌兔眼迷离;双兔傍地走,安能辨我是雄雌?
——《木兰诗》
这是木兰诗中描写雌雄兔辨别的绝美佳句，跟我们今天要讨论的话题却有许多相似之处。血栓和痉挛大部分时候是很易区分的，当病人出现多次险猝死，冠脉又未见明显闭塞时，就需要辨别痉挛与自溶性血栓了，这可是个技术活。
如何全面、高效、安全地进行区分呢？知道的小伙伴可能就不多了，那就一起来学习一下下面的经典病例吧！
病情简介
男性患者，43岁，死神来拜访了两次，一次比一次危险，一次比一次后怕，1个月前晕厥-摔倒1次（未系统诊治），3天前室颤-猝死复苏1次……
3个月之前，胸痛1次，持续1-2min，ECGST段抬高，医院造影结果：LAD近段70%-80%狭窄，LCX及RCA都是正常的…胸痛…急入医院…ECG提示前壁ST抬高，期间室颤（如下图）…电复律…
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转入我院后LAD近段70%-80%狭窄，RCA次全闭塞（左下图），远端无血流显示……
RCA给予硝酸甘油ug后，复查造影，完全恢复正常（右下图），考虑：
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疑问及猜想
1.患者发病时前壁导联ST抬高，并引起室颤，罪犯血管应该是LAD，而不是RCA…
2.罪犯血管LAD在发病时，理论上应该是闭塞的，如果是血栓（自溶），OCT有可能发现斑块破裂或斑块侵蚀的证据…
3.如果OCT无斑块侵蚀及斑块破裂，则考虑冠脉痉挛导致LAD闭塞可能性大，需要做麦角新碱/乙酰胆碱激发试验进一步验证…
刨根问底-1
先做OCT，未发现斑块侵蚀或斑块破裂证据！OCT证实LAD近段易损斑块（脂质斑块、MLA=2.2mm^2、面积狭窄率71%，可见滋养血管、巨噬细胞浸润、TCFA…）
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刨根问底-2
充分准备硝酸甘油、除颤仪、临时起搏器等急救措施，行麦角新碱激发试验：冠脉内给予麦角新碱50ug，LAD完全闭塞（左图，GW显影示LAD走行），前壁ST段逐渐抬高，与之前发病时一致，间断给予硝酸甘油ug，LAD恢复如激发前（右图），ST段安全回落……
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期间ECGST抬高如下图（后附动态变化）：
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介入策略
OCT指导下，于LAD近段置入支架1枚…
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术后验证
冠脉内再次给予麦角新碱50ug，LAD受激发出现中度狭窄，增加麦角新碱剂量至ug，狭窄未进一步加重，冠脉内给予ug硝酸甘油，解除冠脉痉挛，观察5min，复查造影确认后结束手术，术后DAPT+他汀+抗痉挛治疗…
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麦角新碱激发试验期间ECG动态变化，如图：
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引经据典
结合病例分享指南共识：
1.冠状动脉痉挛（CAS）是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（coronaryarteryspasmsyndrome，CASS）。
2.目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均来自临床因胸痛怀疑CASS的高危人群。日本一项多中心大型调查研究结果显示，在冠状动脉造影显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆碱激发试验，阳性率达到43%。另一项韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激发试验，其阳性率为48%。国内报道在静息性胸痛且冠脉造影狭窄＜50%的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验，阳性率为75%，提示我国可能是CASS的高发地区。
3.对于冠状动脉造影未见明显固定性狭窄的胸痛或胸闷患者，均应在造影后进行药物激发试验以明确或排除CASS。
4.除极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍是目前诊断CASS的“金标准”：冠状动脉内注射麦角新碱或乙酰胆碱后发生局限性或弥漫性痉挛，使血管狭窄程度达到90%以上，同时出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图的缺血性改变，数分钟后自动或冠状动脉内注射硝酸甘油解除血管痉挛后症状缓解。
注意事项
上述激发试验过程中，有发生室速、室颤、心动过缓、心脏骤停、持续冠脉痉挛、延迟冠脉痉挛…的可能！需要充分准备硝酸甘油、除颤仪、起搏器等；同时，介入团队必须经验丰富、高效协作，才能保障患者安全…
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本期编辑：张东伟胡健强高洁
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