为探讨如何理解“客体差异”与“精准施治”话题，在年4月23日举办的“Ⅹa力不凡，疫路抗凝”网络直播活动中，来自海军医院血管外科的吴鉴今博士为我们分享了一例房颤合并冠脉PCI术后患者，下肢动脉闭塞腔内治疗中抗栓药物该如何选择。
病史资料（男性，81岁）主诉：阵发性心悸5年，冠脉支架植入术后2月，突发左下肢间歇性跛行3天。
现病史：5年前出现阵发性心悸，确诊为房颤。2月前因急性冠脉综合征，行PCI并植入冠脉支架2枚。术后接受华法林＋氯吡格雷＋阿司匹林三联抗栓治疗。但存在华法林抵抗（7.5mgq.d.INR仅为1.3）。TIA发作3次，头颅CT提示多发腔梗。3天前突发左下肢间歇性跛行，行走距离约20米，伴左小腿发冷。
既往史：高血压，Ⅱ型糖尿病。
体格检查：左下肢皮肤色泽发白，皮温较低。左侧足背、胫后动脉搏动未触及；右侧可及。双侧股动脉搏动正常。双下肢感觉功能未见明显异常。
辅助检查：双下肢CTA：左腘动脉闭塞；双下肢动脉粥样硬化，多发狭窄。双下肢ABI：左侧腘动脉水平以下明显低于对侧。心脏彩超：左心房血栓形成。
诊断：急性左下肢动脉栓塞；房颤；冠心病冠状动脉支架植入术后；TIA；高血压Ⅲ级（极高危）；Ⅱ型糖尿病。
病情分析81岁高龄患者，基础疾病多。既往房颤合并急性冠脉综合征病史。PCI术后三联抗栓，但华法林抵抗。抗凝效果不佳致频发血栓脱落栓塞事件（3次TIA，1次下肢动脉栓塞）。
综合处理处理上，把握2大核心问题：（1）对急性左下肢动脉栓塞的复通，采用急诊左下肢动脉造影＋置管溶栓术；（2）长远上，基于循证医学和真实世界的抗栓治疗，个体化制定AF合并PCI的有效、安全、便捷抗栓治疗。
术后观察术后，患者症状、体征及辅助检查改善明显。患者诉左下肢发凉明显好转。术后第2天查体可触及左侧足背及胫后动脉，左下肢皮温明显改善。术后第3天ABI左侧明显改善。
拓展知识
AF合并其他心脏疾病并不少见。年美国房颤管理指南提到超过60％的房颤患者伴发CHD。国内Garfield研究（全球多中心、前瞻性研究）显示，我国房颤伴冠心病的患者比例高达32.4％。年，阜外心血管中心发表的综述写到ACS患者新发房颤风险为2.3％～37％。
1、抗栓≈抗凝＋抗血小板？左心房附壁血栓脱落为AF相关性卒中的主要发病机制，合理的抗凝治疗是预防AF患者脑卒中的有效措施。而冠状动脉硬化斑块破裂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成。急性期以抗血小板为主；ACS事件发生后期，凝血酶水平持续升高。那么，AF合并ACS的抗栓治疗是否为抗凝＋抗血小板？治疗上，需要考虑安全性（是否会增加出血风险）以及有效性（是否足够预防血栓形成？能否降低卒中、肢体动脉栓塞及支架内再狭窄风险？）临床上，有双联抗栓（抗凝＋氯吡格雷）以及三联抗栓（抗凝＋氯吡格雷＋阿司匹林），该如何选择？2、临床依据WOEST研究结果显示，双联较三联降低出血风险。该研究对比VKA＋氯吡格雷（双联）与VKA＋氯吡格雷＋ASA（三联）的出血事件。研究结果：1年后，双联组出血事件明显低于三联组，血栓栓塞事件发生率相当。不过也存在一定的局限性：WOEST是一项开放标签、小样本量的研究，仅69％为房颤患者。此外，WOEST研究也显示，双联治疗减少死亡（2.6％vs.6.4％；p＝0.）和卒中风险（2.8％vs.0.7％；p＜0.05。《年欧洲房颤管理指南》发布，双联抗栓地位进一步提高。对于稳定性性冠心病合并房颤，并伴有卒中风险的患者，在支架置入术后推荐使用静脉／口服抗凝药＋阿司匹林75～mg/d＋氯吡格雷75mg/d三联抗栓治疗一个月（Ⅱa，B）；联合抗凝和抗血小板的盒子里，尤其是三联抗栓治疗方案，时程应该尽量缩短，同时平衡冠脉的缺血及出血风险（Ⅱa，B）；在某些患者中，抗凝＋氯吡格雷75mg/d的双联抗栓治疗方案可能可以替代三联抗栓治疗方案（Ⅱb，C）。所以对于此类患者推荐双联抗栓治疗（抗凝＋氯吡格雷）。后续治疗
根据循证医学及真实世界最新结论推荐，对患者采用双联抗栓取代三联抗栓。住院期间：磺达肝葵钠5mg/d皮下＋氯吡格雷75mg/d口服；出院以后：利伐沙班20mg/d口服＋；氯吡格雷75mg/d口服。目前，该患者已随访2年。无TIA或周围动脉栓塞发生。
小 结
AF合并PCI患者，临床上并不少见。如果抗栓方案选择不佳，外周动脉栓塞风险较高。治疗上，要把握两大核心问题：当前解决动脉栓塞问题，首选微创腔内复通；长远规划抗栓方案上，双联抗栓地位进一步提高。所以，临床上应充分结合循证医学及真实世界最新研究结果，选用安全、有效、便捷的抗栓方案。
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