临床应用概述
SPECT心肌血流灌注显像的主要临床应用
◆冠心病的诊断（有无心肌缺血）
◆冠心病的危险度分层（心肌缺血的部位、范围及程度）
◆冠心病心肌梗死的诊断和评价
◆冠心病的疗效评价
◆心肌病的诊断和鉴别诊断（扩张型心肌病与缺血性心肌病）
◆其他（其他类型心肌病、心肌炎等辅助诊断）
明确检查目的
◆诊断目的
（1）胸痛或可疑缺血患者的评估：
中等程度可疑冠心病患者（15%-85%，尤其50%-85%者）
患冠心病可能性低（15%），但有不能解释静息ECG异常
可疑ACS，或新发或复发胸痛者
（2）负荷ECG或其他影响手段仍不能确诊CAD
（3）评估无创性或有创性冠脉造影狭窄的病理生理意义
（4）新发症状或新诊断的心衰
（5）无症状性可疑心肌缺血者：糖尿病、评分为中高可能性CAD、CAC、慢性肾衰者（GFR30ml/min）
◆危险度分层和预后评估
（1）中高可能性CAD者
（2）心梗或ACS后
（3）再血管化或药物治疗后再发胸痛
（4）心衰患者心肌存活评估（与FDGPET显像联合）
（5）非心脏手术患者的术前评估
◆疗效评价
药物或再血管化治疗后评价
◆其他
（1）心室收缩同步性评估
（2）心肌血流量测定
明确了检查目的、选择合适的显像方法
◆诊断
1.心肌缺血
静息+负荷显像；或首选负荷显像，可疑或异常者做静息对照
症状严重者可先静息显像，可根据情况决定是否做负荷显像
2.急性胸痛鉴别诊断
适用于ECG不典型、心肌酶不高者、束支传导阻滞或预激影响ST判断等
一般采用静息显像，低危患者进一步负荷显像
3.心肌梗死及其范围程度、Q波异常者但无心梗病史
一般采用静息显像，若要评价有无伴有缺血，进一步负荷显像
4.心脏扩大、心衰的辅助鉴别诊断
一般静息显像，必要时进一步负荷显像
◆危险度分层
可疑或确诊冠心病者，行负荷+静息显像，根据缺血的范围和程度评价
◆心肌存活检测
静息心肌灌注显像+硝酸脂类介入显像；静息心肌灌注显像＋FDG-PET显像
◆疗效评估
药物、PCI或CABG治疗的改善静息＋负荷门控显像
◆心梗患者出院前的评估
非复杂性心梗（无严重并发症者）静息+负荷
心肌灌注显像诊断心肌缺血，须行负荷实验（运动或药物）
02正常及异常影像判读
◆本质：示踪成像技术
◆显像剂：99mTc-MIBI、99mTc-Tetrofosmin、TlCl
◆基本原理：显像剂的分布与局部心肌血流量呈正比，亦与心肌细胞活性有关
◆要记住：显像剂记录注射时刻的心肌血流和功能状态
◆门控技术：获得心肌血流灌注的同时获得左心室室壁运动、EF和左心室容量
(点击查看大图)
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◆三支冠脉包括：LAD-左前降支；RCA-右冠状动脉；LCX-左旋支
MPI异常与冠脉病变的对应关系
左室灌注与功能信息
异常图像及原因
◆心肌血流降低→显像剂分布降低→稀疏
◆心肌血流中断→显像剂分布缺失→缺损
◆心肌细胞变性、纤维化坏死→不摄取显像剂→缺损
◆侧枝循环状态影响：供血血管慢性闭塞，但侧枝循环充分开放，心肌细胞仍可保持存活而摄取显像剂
◆与CAG关系（与CAG既有联系、又有区别）
CAG（-）MPI（-）
CAG（-）MPI（+）假阳性？冠脉痉挛、血栓自溶、微血管病变
CAG（+）MPI（-）假阴性？狭窄未导致血流受损、侧枝循环状态
CAG（+）MPI（+）
冠脉—心肌血流解剖—功能
◆静息MPI节段性明显稀疏，常提示心肌血流严重减低（间接反映冠脉严重狭窄，一般在85%-90%以上）或非透壁性心肌梗死，无明显冠脉侧枝循环
◆静息MPI节段性缺损，常提示极重度心肌血流减低（冠脉基本闭塞）或透壁性心肌梗死，无明显冠脉侧枝循环
◆静息MPI大致正常，即使CAG冠脉严重狭窄或闭塞，但由于侧枝循环良好，心肌存活良好
◆中度、甚至75%-85%以下的冠脉狭窄，静息MPI往往正常，冠脉储备功能已受损，负荷MPI能检出缺血、明确其范围和程度——诊断＋危险度分层
◆轻度（50%以下）狭窄，负荷MPI通常为正常，但冠脉微循环内皮功能不良的X综合征者，可有阳性发现
心肌灌注显像异常类型和临床意义
五分法半定量评分系统
心肌灌注严重范围的量化分析
冠心病心肌灌注显像异常情形
03临床应用举例
01
Takehomemessage-1
轻度、局限性心肌缺血是药物治疗的指征，PCI治疗并不能降低心脏事件；反而PCI会破坏原有斑块的稳定性，加速狭窄进程、急性亚急性或迟发性血栓形成危险性大大增加；长期的抗血小板治疗增加出血危险性。
02
Takehomemessage-2
中重度、多节段大范围的心肌缺血是再血管化（PCIorCABG）治疗的绝对指征，再血管化治疗能有效改善患者预后，降低心脏事件，改善生活质量，明显优于药物治疗（有大量循证医学证据、毋庸置疑）。
另外，女性患者冠心病症状、静息ECG多不典型，应注意应用客观的影像手段（特别是负荷影像）进行诊断和鉴别。
03
Takehomemessage-3
梗死伴缺血心脏事件发生率远高于单纯梗死，要积极进行强化药物或再血管化治疗以降低心脏不良事件。
04
TakehomeMessage-4
虽然冠脉病变严重，但由于侧枝循环良好，负荷状态下心肌大部分供血良好，提示患者预后较佳。综合分析，CTO难度较大，没必要强求开放。
TakehomeMessage-5
缺血心肌和/或存活心肌的有无和数量对冠脉闭塞性病变实施血管重建和患者整体获益的先决条件，即是治疗决策的关键因素。
核素心肌灌注/代谢显像有助于在有冠脉闭塞病变的患者中识别出哪一部分患者接受PCI或CABG治疗后的获益将大于单纯接受药物治疗。
05
PCI术后再发胸痛-Case1
◆患者，男，61岁。PCI术后
◆间断性胸闷、憋气，心前区疼痛1月，感觉同PCI术前。
◆曾于外院LAD两枚支架，LCX一枚支架。
◆HBP（-）
◆血脂（+）
◆烟酒（-）
PCI术后再次胸痛-Case2
◆患者，女，41岁。
◆入院诊断：CAD，2次PCI术后
◆主诉：PCI术后间断出现胸痛。
既往史：
◆第一次PCI：1-7，因活动后胸骨后疼痛4月入院，当时ECG（-），UCG（-）。DM（+）16年，烟酒（-）。入院CAG示三支病变，LAD中段、LCX置入支架，RCA中等狭窄未处理。当时未行MPI检查。
◆第二次PCI：1-10，PCI术后1月出现间断胸痛，性质类似PCI术前。入院ECG（-）、UCG（-），运动＋静息MPI示前壁心肌缺血。CAG示LAD近段病变，PCI处理，RCA病变同前未处理。
◆第三次CAG：2-2，第二次PCI术后4月再次出现间断胸痛。运动MPI异常。CAG示LAD开口病变，未介入处理；RCA病变同前未处理。
TakehomeMessage-6
冠心病PCI治疗后再发胸痛，缺血性胸痛或非心源性胸痛是一个需要重点