慢性肾脏病(CKD)和终末期肾病(ESRD)患者发生心血管疾病(CVD)的风险升高。透析患者中年龄调整后的心血管死亡率是普通人群的10-20倍。传统危险因素只能部分解释ESRD患者冠脉事件风险增加的原因，传统的风险预测工具，如Framingham评分，因而预后作用有限。透析患者通常不会出现CAD的典型体征和症状，与非透析患者相比，不容易被正确诊断为急性冠状动脉综合征(ACS)。其原因有很多，包括ESRD患者不易出现冠状动脉缺血症状；与非透析患者相比，胸痛患者出现ST段改变的比例较低；许多ESRD患者患有糖尿病，对心绞痛的敏感性较低；ESRD患者体力活动通常较少，可能达不到出现心绞痛症状或疲乏的劳累性阈值；CAD症状出现时，可能被错误地归因于CKD引起的贫血，而不是冠状动脉病变，并且在没有ACS的情况下，心肌肌钙蛋白水平可能长期升高。
能够可靠识别晚期CKD和ESRD患者临床相关CAD的研究非常有限，缓解这些患者过高CVD相关发病率和死亡率的策略也非常有限。而开发针对导致ESRD患者CVD的不同风险因素和疾病过程的治疗显然是优先考虑的问题，因此，也要进行用于恰当识别CAD的稳健研究，从而实现最佳干预、风险分层及管理。筛查研究的任何获益及其成本效益和潜在危害必须进行权衡。CAD的研究大致可分为侵入性和非侵入性，后者通常首先使用。有关ESRD患者CAD的最合适筛查方式存在重大争议，导致不同中心使用多种不同的方案。这种不确定性部分源于大多数心血管临床试验中ESRD患者的排除或代表性不足，对其结果在该患者组中的适用性造成了重大限制。鉴于检测前疾病概率较高，意味着阴性扫描不一定说明患者处于低风险，因此对检测结果的意义提出了质疑。本综述将讨论用于评估ESRD患者CAD的常用技术的数据及其优势和局限性。
血清生物标志物
血清生物标记物是一种很有吸引力的工具，因为它们可以快速、廉价地进行。肌钙蛋白检测（高敏肌钙蛋白-I和肌钙蛋白-T）是CAD研究最多和最有前途的生物标志物之一，是心肌坏死的敏感指标。但其在ESRD患者中的特异性有限，因为存在CKD时往往持续升高。可能需要优化CKD患者的临界值，以提高特异性，同时保持敏感性。肾脏疾病预后质量倡议支持肌钙蛋白T在传统ACS诊断之外的已确定预后价值。然而，肌钙蛋白检测如何指导该人群的临床实践仍不清楚。一系列其他血清生物标志物与CVD相关，但目前在ESRD患者的CAD筛查中尚未确立作用，主要原因是假阳性率较高。
静息和运动心电图
CAD最直接的非侵入性研究是12导联心电图(ECG)。ESRD患者的静息ECG通常异常，LVH、ST段和T波变化的电压是标准的。在ESRD患者中，发现非特异性ST段和T波ECG变化（非LVH所致）与CAD显著相关。在该人群中，静息ECG异常与心源性死亡风险增加近3倍相关。
静息ECG异常的高患病率部分解释了为什么运动ECG不能预测ESRD患者的重度CAD，其灵敏度和特异性分别为35%和64%，远低于一般人群的68%和77%。因此运动应激的作用是有限的，需要使用药物应激进行心脏测试。这些因素结合缺血级联晚期发生的ECG异常，以及在早期阶段发现缺血的其他研究（图1），使得ECG不是该人群中合适的CAD筛查模式。
图1缺血性级联反应。冠状动脉闭塞后病理生理事件的次序。在不同的临床前（黄色）和临床（橙色）阶段，不同的研究可以确定冠状动脉血流中断的表现。*钆负荷心脏MRI可识别灌注异常。然而，GBCA禁用于肾功能受损患者(eGFR30mL/min/m2)。回波，超声心动图。
颈内动脉
基于导管的ICA被认为是冠状动脉狭窄解剖学检测的金标准诊断。这是一种侵入性和成本较高的检查，需要使用电离辐射和造影剂及其相关的可测量风险，但重大并发症罕见(2%)，死亡率低(0.08%)。重要的是，解剖学上明显的缺损并不总是意味着狭窄的功能性意义。
有关血管造影显著性CAD对ESRD患者的临床事件发生率和长期生存率的影响的实验证据缺乏，有观察性研究报告了不同的结果。这些研究的结果必须在其观察性质的背景下进行解释，从根本上会导致偏倚和混杂，并且样本量相对较小。
血流储备分数
压力衍生血流储备分数(FFR)是反映冠状动脉狭窄功能意义的指标。其定义为狭窄动脉中的最大血流量与该动脉中理论正常血流量的比值，代表尽管狭窄仍可达到的正常最大血流量分数。在存在微血管功能障碍、LVH、弥漫性CAD、血管钙化和动脉硬化的情况下，狭窄的严重程度可能被低估。这些因素限制了血流增加和药理学血管舒张后的远端冠状动脉压降低，限制了FFR压力梯度的计算。鉴于这些疾病的高发生率，这是ESRD人群中的一个问题。目前尚未明确FFR在ESRD患者中的作用。
冠状动脉钙化积分
CACS是一种快速、非侵入性筛查检测，低辐射暴露(1mSv)和无对比剂。由于CACS的极好的预后值为0，它在普通人群中的应用越来越多（例如，如果需要他汀类药物治疗存在不确定性）作为动脉粥样硬化性CVD一级预防策略的参考。尽管有证据表明CACS是ESRD患者未来心脏事件的预测因子，但由于ESRD患者中冠状动脉钙化的常见和进行性性质，限制了其用于风险分层，高达83%的血液透析患者的CACS升高证实了这点。ESRD患者中，将CACS与风险因素分层相结合可能有助于指导选择进一步的CAD心脏评价。鉴于其极好的阴性预测值，CACS为0可能有助于排除显著CAD，但CACS在该患者人群中的作用远不明确，可能有必要调整传统截断值。
冠状动脉计算机断层扫描血管造影术(CCTA)
CCTA作为CAD非侵入性检查的潜力已有较好的描述。其较高的阴性预测值使其能够可靠地排除一般人群中CAD预检概率低至中等的有症状患者中的显著CAD。年，美国国家卫生与保健优化研究所推荐CCTA作为所有心绞痛症状或缺血性ECG变化患者的一线研究，无论预测概率如何。最近发表的一篇文献可能支持在透析患者中使用CCTA，因为其发现接受CCTA的CAD患者与未接受CCTA的CAD患者间2年时心血管事件的发生率存在显著差异（36%与0%）。目前，CCTA对ESRD患者CAD评价的作用尚不确定，但值得系统研究。
CCTA上左前降支近端不可解释的病变。由于广泛钙化，认为节段不可说明。左图，轴向重建。右图，曲面多平面重建。转载自DeBieetal.
多巴酚丁胺负荷试验
多巴酚丁胺负荷超声心动图(Dobutaminestressechocardiography，DSE)是一种已确立的并广泛使用的非侵入性检查，用于普通人群中已知或疑似CAD患者的诊断和危险分层。多巴酚丁胺具有变时性和变力性效应，主要通过增加心肌需氧量诱发心肌缺血。存在复杂心律失常或未控制的高血压时禁用。DSE上心肌缺血的标志是诱导收缩期壁增厚减少。观察性研究显示DSE在ESRD患者CAD评估中具有明确作用，尽管其精确性欠佳且预后效用不完善。缺乏随机临床试验是一个问题，但DSE的非侵入性和无生物危害为其使用提供了论据。
心肌灌注闪烁扫描（MPS）
MPS是一种成熟的非侵入性核成像检查，用于心脏缺血。通过给予放射性示踪注射液和药物应激，可以评估心肌活力和灌注。静息图像正常的可诱导（可逆）灌注缺损表明显著心外膜冠状动脉狭窄，而负荷和静息图像上存在的固定缺损通常表明心肌梗死区。在一般人群中，其对中等概率CAD患者的诊断和风险分层的可靠性使其成为预测冠状动脉事件和选择受益于血运重建的候选者的有力技术。
MPS在ESRD患者中的准确度为中等：9项研究（例参与者）的Cochrane荟萃分析描述了血管造影CAD的合并灵敏度和特异性分别为0.74和0.70。无心外膜狭窄时内皮功能改变（常见于ESRD和糖尿病患者）导致冠状动脉血流储备受损，影响扫描的可靠度，因为非狭窄动脉供血的血管床的血流储备可能异常。在CKD患者中高度流行的三支血管病变可能导致整体缺血，降低MPS识别节段间灌注差异的能力。最后，空间分辨力差意味着心内膜下缺损易被漏诊。几项研究评估了MPS在CKD和ESRD患者中的预后能力，证据表明MPS在ESRD患者中提供了有价值但不完善的CVD预后信息，但不一定因为其能够区分该人群中的显著CAD。
研究者说在晚期CKD和ESRD患者中评价CAD具有挑战性。每种筛选方法都有其优缺点。即使是最成熟的成像模式（DSE、MPS和ICA）也不能很好地预测结局，尽管结果明显为“阴性”，但仍有大量患者发生心脏不良事件。考虑到无论CAD严重程度如何，肾移植均与较好的生存率相关，某种形式的风险评估对于改善围移植期和长期的CVD发病率和死亡率至关重要。逐步筛选方法结合临床风险分层、非侵入性应激试验作为缺血体征患者的一线检查和保留ICA似乎是一种明智的方法，旨在避免不必要的侵入性检查暴露并促进有效的资源分配。这确实是不同中心成功采用的策略。最终，需要进行良好的RCT以确定该亚组患者CAD研究和治疗的最佳策略。鉴于了解病变的功能意义而不仅仅是冠状动脉解剖的重要性，开发一种安全、可靠的负荷技术来研究ESRD患者的心肌缺血至关重要。
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