精彩病例讨论Case90（4）——67岁，男，7年前因为不稳定型心绞痛在LAD近段植入4.0x16mmBMS和3.0x28mmSES。此次因胸痛入院。
何国祥编译
第4场讨论
1、简要病史：
67岁，男，因胸痛入院。7年前因为不稳定型心绞痛在LAD近段植入4.0x16mmBMS和3.0x28mmSES(图1I,I’).冠状动脉血管镜发现黄色斑块和一些白色血栓(图1C)和白色病变(图1a,b,d–f)。
2、今天讨论的问题：
（1）对预后可能的影响？
（2）处理？
3、上一次（第1场讨论）提出的问题：
（1）对预后可能的影响：
两年后，发生近端LAD支架内再狭窄，位于最初植入的BMS处。
（2）处理：
再次植入3.5x12mm紫杉醇洗脱支架(PES)。血管镜随访发现SES植入部位新出现的黄色斑块(图1i-l)，此外，在PES内有红色血栓（图1h)。
4、今天讨论的问题：
（1）原因与相关因素？
（2）进一步处理？
5、上一次（第2场讨论）提出的问题：
（1）原因与相关因素：
该病人的冠心病危险因素有糖尿病、血脂代谢异常和吸烟史；糖化血红蛋白(HbA1c)7.0%；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)mg/dL。肌钙蛋白I水平为9.9pg/mL。
（2）进一步处理：
用匹他他汀2mg/d治疗。CAG显示LAD中段支架内（SES植入的位置）再狭窄；光学相干断层扫描(OCT)检查：在信号不佳的区域显示一处富含脂质的斑块，边界弥漫不清，支架内白色和红色血栓样物质(图2a-f)。血管镜检查：显示有致密的黄色斑块和各种支架内血栓(红、白、混合性血栓)(图2a-f)：
6、今天讨论的问题：
（1）处理？
（2）预后？
7、上一次（第3场讨论）提出的问题：
（1）处理：
由于球囊扩张后发生了慢血流，故放置远端保护装置(FiltrapTM,Nipro,Osaka,Japan)。最后，将药物涂层球囊(3.0mm)置于支架内再狭窄的部位。顺序植入球球、无复流滤器，采集样本行苏木素伊红染色。病理分析证实存在纤维蛋白网，中性粒细胞，一些泡沫细胞，胆固醇晶体，只有少数的嗜酸性细胞(图3)。介入治疗后肌钙蛋白I水平升高至pg/mL。证实了存在围术期“心肌梗死”。
图3
（2）预后：
本例显示的慢性动脉粥样硬化反应是由植入SES7年所诱发的。植入部位的动脉粥样硬化反应是在第一个支架植入后2年。组织学发现泡沫/巨噬细胞和胆固醇结晶，证实在支架植入部位存在动脉粥样硬化反应。
支架内再狭窄的发生显著影响DES的效果。SES植入后5年很晚期支架内血栓形成(VLST)的累积发生率逐渐增加，VLST与支架植入的处新的动脉粥样硬化反应有关，一些报告描述了在SES植入处引发的新动脉硬化病例，并将这种现象命名为“新动脉粥样硬化症”(neoathero-
sclerosis)[JAmCollCardiol;57:–22]。“内皮动脉粥样硬化症”。
Nakazawa等报告的SES植入后“新动脉粥样硬化症”的组织学特点包括泡沫/巨噬细胞形成、薄的纤维帽、斑块破裂、钙化斑块。“新动脉粥样硬化症”的发生、发展，导致架失败。研究显示，各种药物洗脱支架均有一定的发生率[Circulation;:–23]。
血管镜检查发现在SES植入部位的新动脉粥样硬化症主要表现为黄色斑块[4]。内膜明显增加、很晚的支架失败(VLSF)，增加心脏死亡，心肌梗死的发生率[ACCCardiovascInterv;8:–21]部分新动脉粥样硬化症是由斑块破裂所触发。说明支架植入后他汀类药物治疗的重要性，需要积极地降脂治疗以减少未来的风险。
（文中未说明继续随访的结果，估计临床预后是好的）。
8、此例出处：
JCardiolCases；15：–
现在正在进行精彩病例Case88讨论，欢迎踊跃参与有奖讨论！