不稳定型心绞痛（UA）被称为“心肌梗死前的预警”，应该如何管理呢？《临床心脏病学图解速成讲授（第4版）》对不稳定型心绞痛的临床识别和管理进行了论述。
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不稳定型心绞痛的临床识别不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征（ACS）疾病谱的一部分。它可表现为新发心绞痛、恶化型心绞痛或静息心绞痛，并可通过缺乏心肌坏死的血清学证据与non-STEMI相区别。相比于稳定型心绞痛患者，其症状在应用硝酸甘油后亦较难缓解。
既往稳定型心绞痛发作形式的改变必须认真对待。这种改变应给临床医师一种警示，即可能CAD在进展、斑块破裂伴血栓形成、冠状动脉痉挛，或心肌氧供减少和（或）氧需增加（如可引起贫血、心动过速、甲状腺功能亢进和低氧血症）；同时也需要临床医师作出更为积极的管理策略。
在既往冠状动脉介入治疗或旁路移植手术史的患者中，心绞痛样胸部不适复发的时机可作为一条临床发病的线索。血管成形术后6个月内出现症状的原因通常是再狭窄，而6个月后症状复发则既可以是再狭窄，又可以是疾病在另一根血管进展；在旁路移植手术后的最初几个月内，心绞痛复发通常提示桥血管阻塞。
在体格检查方面，不稳定型心绞痛患者在无胸痛时可没有视诊、触诊或听诊的心脏异常。然而在胸痛发作的时候，患者可能会变得焦虑、出汗、呼吸急促和心动过速。心脏检查可能发现S4和S3奔马律以及继发于乳头肌功能不全的MR收缩期杂音。如果在胸痛发作时期获得心电图，则经常可以发现一过性ST段压低（或抬高）伴或不伴T波低置。
超声检查可见缺血区域心肌一过性运动减退、运动消失或偶尔运动障碍等室壁运动异常。有时，患者LV收缩功能和射血分数正常，但舒张功能异常（LV顺应性降低），超声多普勒检查可见LV充盈受损。
与男性相比，女性不稳定型心绞痛患者通常年龄偏大，更容易合并糖尿病、高血压和CHF病史。许多常见的临床情况可以引发或加重心肌缺血，应该在不稳定型心绞痛发作时考虑到。这些情况包括严重贫血、发热、感染、未能控制的高血压、低血压、持续性快速性心律失常、甲状腺功能亢进或低氧血症，以及某些药物（如甲状腺补充剂和血管收缩药）。
对不稳定型心绞痛患者进行心脏导管检查，可发现大多数患者冠状动脉的一支或多支存在管腔狭窄，通常为偏心狭窄伴狭窄的颈部、不规则的边界和模糊的边缘，提示血小板聚集和（或）血栓形成。15%~30%的患者存在多支血管病变或冠状动脉左主干严重阻塞性狭窄。偶尔会有患者没有阻塞性CAD，但可见到冠状动脉痉挛（Prinzmetal变异，可卡因诱导）、冠状动脉栓塞、扩张，或自发性冠状动脉夹层。
不稳定型心绞痛的管理相比稳定型心绞痛患者，不稳定型心绞痛患者进展为MI或猝死的风险更高。若不及时治疗，将有10%~20%的不稳定型心绞痛患者进展为非致死性MI并且5%~10%的患者死亡。这些事件大多发生在症状出现后的几天到几周之内。
急性期治疗包括采取措施恢复心肌氧供需间的平衡[如β受体阻滞剂、硝酸酯和（或）钙通道阻滞剂]和稳定冠状动脉内血栓[如阿司匹林和（或）氯吡格雷、IV普通肝素或SQ低分子肝素]。
?所有不稳定型心绞痛患者均应该立即给予阿司匹林和（或）氯吡格雷（如果存在过敏或不耐受等阿司匹林禁忌），以及一种抗凝药，如IV普通肝素或SQ低分子肝素。直接凝血酶抑制剂（如IV比伐卢定）或Xa因子抑制剂（如SQ磺达肝癸钠），分别对于经历有创治疗或更为保守的药物治疗患者，是可接受的替代选择。
?在较高风险的ACS患者中（如ST段压低、肌钙蛋白水平增高），应考虑使用一种比氯吡格雷更为强效的抗血小板药（特别是接受PCI的患者），如普拉格雷或替格瑞洛，和（或）GPⅡb/Ⅲa抑制剂（GPIs）。
?对于反复发作心绞痛的患者，应予处方舌下（片剂或喷雾剂）、静脉和（或）口服硝酸酯。（如无禁忌）应考虑经静脉和（或）口服β受体阻滞剂治疗。如不能耐受β受体阻滞剂和（或）存在使用禁忌，则可以考虑在无严重LV功能障碍（心肌抑制作用）或其他禁忌证时，应用非二氢吡啶类（减慢心率）钙通道阻滞剂（如地尔硫?或维拉帕米）。对于接受足量β受体阻滞剂和硝酸酯治疗仍反复心绞痛的患者，可以考虑应用舒张血管的钙通道阻滞剂，如氨氯地平。
?高危ACS患者（图11-8）应该早期实施介入性/积极的管理策略（如果解剖学合适，则应计划通过心导管进行再血管化治疗）。临床稳定且风险较低的患者可采取更为保守的治疗策略。这部分患者可以进行非介入性的运动或药物负荷试验（连同核素或超声成像）或冠状动脉CT血管造影，以筛查可诱发的缺血或CAD。在许多情况下，如果患者没有反复胸痛及心电图变化，没有心脏酶升高，和（或）运动试验或成像检查没有缺血证据，则可以直接从ED（或胸痛观察单元）出院。
?在通过药物或再血管化治疗使患者稳定后，随后的长期治疗目标则应是预防心绞痛和（或）MI复发，以及控制CAD进展。在合并高血压、LV收缩功能不全或糖尿病时应考虑应用ACE抑制剂，以及在耐受范围内应用高强度“他汀”进行降脂治疗。应向患者特殊说明下列情况：戒烟、饮食、运动、获得最佳体重，以及高血压患者控制目标在BP＜/90mmHg，而糖尿病患者需要严格控制高血糖（HbA1c＜7%）。
由于在不稳定型心绞痛中，血管通常还存在血流（还是“通的”）而血栓也正在持续地自发形成和溶解，因此溶栓疗法对于改善预后无效，故不被推荐。通常，如果冠状动脉内存在与病程相关的高度狭窄病变，则可以进行PCI。如果是左主干或近段三支血管病变，亦或是涉及左冠状动脉前降支近段的双支血管病变，负责大范围心肌的血供，特别是与LV功能中度下降有关，则可以考虑进行CABG。
特定的高危不稳定型心绞痛患者（特别是那些左侧重要的冠状动脉主支狭窄的患者）可以在围术期的前后从主动脉内球囊泵（IABP）反搏支持中获益。IABP可增加冠状动脉内压力并减少心室后负荷，因而能够减少心肌耗氧量。IABPs尚未证实能够增加生存率。然而作为紧急PCI的“桥梁”，早期植入则可能会获益。
图11-10：主动脉内球囊泵（IABP）。通常，经股总动脉置入IABP并将其定位于胸降主动脉的左锁骨下动脉远端。球囊在舒张期膨胀，因而能够增加冠状动脉内血流和灌注压。而在心脏收缩期，球囊抽气使LV后负荷下降，因而能够降低心脏的工作负荷。禁忌证包括AR、主动脉夹层和严重的周围血管疾病。
（李洪仕译）
本文内容节选自《临床心脏病学图解速成讲授（第4版）》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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