就诊日期：年03月。
主诉：间断胸痛3年，反复胸闷4月。
现病史：年11月坐车途中突发胸痛，伴后背放射痛，大汗，咽喉部紧缩感，持续3小时不缓解。医院检查，行心电图提示“V1-V5导联ST段抬高型心肌梗死”，给予“尿激酶”溶栓。溶栓中患者晕厥，行心电图提示反复“室颤”，给予4次电除颤，醒后感胸闷不适，后坚持药物治疗。患者仍有劳力性胸痛不适，程度较前减轻。年12月行冠脉造影示：前降支及回旋支双支病变，前降支肌桥。术中在前降支植入2枚药膜支架。术后服用波立维1年半，持续服用“阿司匹林、万爽力、立普妥、比索洛尔、依姆多”，未再发胸痛。患者于年11月上2层楼时再发胸闷，背胀，休息10分钟可缓解。以后患者反复在快步走或上楼时发作上述胸闷、背胀症状，近1月发作较频繁，持续时间及缓解方式基本同前，无静息痛。患者于年11医院查冠脉CT提示前降支支架近段重度狭窄，建议行PCI术。
既往史：曾行阑尾炎切除术。既往体检时发现有双侧颈动脉狭窄。
个人史：有长期吸烟、饮酒史，均已戒10年。
过敏史：对维生素B1、B12药剂过敏。
体格检查：体温36.5℃，脉搏60次／分，呼吸20次／分，血压/82mmHg。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，颈软，双侧甲状腺不大，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率60bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部可见陈旧性手术疤痕，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查：血尿粪便常规、肝肾功能、电解质、血脂、cTnⅠ、BNP、甲状腺功能、空腹血糖均无异常。早餐2hGLU9.45mmol/L。
入院心电图：正常心电图。
心脏彩超：左房扩大，升主动脉增宽，左室舒张功能减退。
胸片：双肺未见实质性病变。
初步诊断病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，双支病变，心绞痛，支架内再狭窄，PCI术后；2、冠状动脉肌桥；3、颈内动脉狭窄。
给药情况：院前及入院后给予抗血小板聚集、降低心肌氧耗、稳定斑块、扩管等治疗。给药情况：阿司匹林肠溶片0.1gpoqn；硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd；阿托伐他汀钙片40mgpoqn；富马酸比索洛尔片10mgpoqd；硝酸异山梨酯缓释片60mgpoqd；盐酸曲美他嗪片20mgpotid。
既往冠脉造影造影时间：年12月。
造影结果（一）：前降支近段狭窄60%，近中段弥漫性、偏心性狭窄80%，病变累及D1、D2，中段肌桥压迫，收缩期压迫50%，舒张期无压迫。D1开口狭窄60%，D2开口狭窄50%。
造影结果（二）：回旋支远段弥漫性病变，狭窄50%。
造影结果（三）：
既往手术过程手术时间：年12月。
手术过程（一）：XienceV2.75×28mm，9-10atm×13s。
手术过程（二）：XienceV定位。
手术过程（三）：XienceV3.5×15mm，8-18atm×28s。
最终结果：
冠脉造影造影时间：入院第4天。
造影前用药：肝素单位。
造影结果（一）：前降支近段狭窄程度99%，节段、偏心、开口病变、支架内狭窄（支架边缘5mm内），分类：B2；前降支中段心肌桥。
造影结果（二）：回旋支近段狭窄程度30%，分类：斑块；回旋支远段狭窄程度20%，分类：斑块。
造影结果（三）：右冠中段狭窄程度30%。
IVUS+PCI过程手术时间：入院第4天。
术中用药：硝酸甘油μg，地塞米松10mg。
手术过程（一）：Firebird4.0×13mm，10atm×18s。
手术过程（二）：Quantum4.0×12mm，20atm×9s后扩。
最终结果：
IVUS分析及指导PCI治疗：LAD近段MLA2.8mm2，支架近段内膜形成，狭窄处软斑块形成，病变不稳定。
术后分析与思考支架内再狭窄原因思考：1、既往冠脉造影分析；2、IVUS探查支架内再狭窄机制；3、计算机流体力学对剪切力和血流速度的分析；4、实验室检查：血小板聚集功能分析。
斑块形成和再狭窄原因：CFD分析：第一次PCI术前。
第一次PCI术后。
再狭窄及第二次PCI术后：再狭窄。
第二次PCI后。
再狭窄CFD分析-压力云图：第一次PCI术后。
再狭窄。
第二次PCI术后。
再狭窄CFD分析-速度图：第一次PCI术后。
再狭窄。
第二次PCI术后。
实验室检查：血小板功能——长期服用硫酸氢氯吡格雷（波立维）片75mgpoqd。
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林肠溶片0.1gpoqn；替格瑞洛片90mgpobid；瑞舒伐他汀钙片20mgpoqn；琥珀酸美托洛尔缓释片95mgpoqd；单硝酸异山梨酯缓释片60mgpoqd；盐酸曲美他嗪片20mgpotid。
心率变化趋势：
出院心电图：窦性心律，60次／分。
病例总结病例分析与总结：1、晚期再狭窄多跟支架膨胀不全、支架覆盖不全有关；2、CAG显示支架内再狭窄为边缘狭窄，边缘狭窄多跟边缘斑块负荷47.13%有关；3、IVUS确定支架内可见内膜增生，病变处为新生软斑块，病变不稳定,斑块形成跟WSS、再循环有关；4、CFD分析提示病变处WSS（血管壁剪切力）较高；5、IVUS可指导DES再狭窄的治疗，保证DES的MSA大于5.0mm2；6、支架内再狭窄，支架重叠，开口病变、前三叉病变、软斑块需要更强的抗血小板、调脂以及更平稳的控制心率和血压等治疗；7、替格瑞洛有卓越的抗血小板能力；8、瑞舒伐他汀有最好的减少斑块、稳定斑块的证据；9、美托洛尔能更平稳的控制心率，减少心血管事件。
医师介绍双东思，硕士研究生，医院心内科副主任医师。8年毕业于吉林大学第二临床医学院。参加临床工作11年，擅长统计数据分析、建模及软件开发,自主设计及开发软件10多个。年评为武汉市医学骨干人才。主要从事各种心血管内科疾病的诊断与治疗，熟悉各种冠状动脉介入手术。
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