11月26日（星期天）9:00-11:30麻醉学分会在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举办病例讨论会。本次讨医院提供，凭年北京医学会注册IC卡授予市级I类学分1分。
会议召集人：
郭瑞宏主任、吴迪主任
会议主持：
医院李蕾主任
医院孙立智主任
点评专家：
医院王东信教授
会议特邀嘉宾（按姓氏首字母排序）
曹立群、陈雪华、樊宏、方七五、费宏亮、傅玉纯、关菊芬、广继华
郭涛、郭志华、贺晶、何农、侯振环、姜华、康志宇、寇立华、雷波
李家新、李九红、李小葵、李晓强、李永刚、李之明、刘红梅、刘炜
刘永彬、卢爱新、罗玉、罗建军、吕红杰、孟冬祥、苗舒义、沈启云
田艳峰、王爱荣、王强、王青华、王景义、王卫东、吴世健、谢林波
薛华、杨占民、袁建虎、张昊、张志刚、周国庆、周作东、赵东方、赵秋华
病例摘要
1幕上深部肿物切除术，突发术中室颤1例
病例主述：医院麻醉科韩文勇一般资料：患者男性，61岁，身高：cm,体重：63kg。
术前诊断：1、颅内占位性病变；2、高血压；3、冠心病
拟施手术：幕上深部肿物切除术（额颞，右）
既往史：高血压15年，冠心病4年余。患者自行停用冠心病药物一个月，手术8天前患者发生心前区疼痛，请心内科会诊，嘱患者自行口服前期冠心病药物。
查体：无特殊
主要检查：冠脉CTA:右冠优势，左冠状动脉前降支近段混合斑块形成，管腔轻度狭窄；左冠状动脉中段可疑肌桥；右冠状动脉近段混合斑块形成，管腔轻—中度狭窄。
麻醉过程：
入室情况：血压/75mmHg,心率62次/分。
麻醉诱导：舒芬太尼25ug+丙泊酚mg+罗库溴铵50mg,快诱导气管插管。罗哌卡因头皮神经组织。
术中维持：七氟烷+右美托咪定+舒芬太尼。
手术情况：手术过程平稳顺利，术中出血约ml，回收悬吊硬膜前自体血约ml，未输注异体血，缝皮过程中突发短阵室速，立即停止手术刺激，加深麻醉，静脉给予利多卡因50mg,恢复窦性心律，心电图示ST抬高，开始泵注多巴胺+硝酸甘油；4分钟后突发室颤，立即给予心外按压，静脉注射肾上腺素1mg，3分钟后，除颤1次，未恢复窦性心律，继续心外按压；5分钟后，除颤第2次，恢复窦性心律。5分钟后，频发室早，静注利多卡因50mg，恢复窦性心律，持续泵注多巴胺+硝酸甘油，维持血压在/70mmHg左右，转入ICU继续治疗,入ICU后再多次发生室颤……。
Q
讨论问题
1、发生室颤的原因？
2、为什么发生顽固性室颤难以纠正？
3、对此患者的麻醉、术前准备建议诊？
4、如何优化病人的围术期管理？
2高龄患者膀胱癌根治术麻醉管理一例
病例主述：医院麻醉科李旭患者一般情况：
患者男性，87岁，“间断无痛性肉眼血尿半年，加重一周”入院，临床诊断为膀胱癌。既往高血压病史20年，冠心病病史10年（心前区偶有不适，含服硝酸甘油后缓解），否认糖尿病病史，否认药物、食物过敏史，吸烟史60余年，戒烟7年。
入院查体：身高cm，体重58kg，神志清楚，精神较弱，营养状况不佳，T:36.8℃、R:16bpm、P:80bpm、BP:/70mmHg。心肺听诊无明显异常。辅助检查：血常规WBC11.6×/L，RBC3.97×/L，Hbg/L，PLT×/L；凝血全项未见异常；ABG:pH7.47，PaOmmHg，PaCOmmHg，K+3.8mmol/L，Ca2+1.14mmol/L，Na+mmol/L，HCO3-29.1mmol/L，Lac1.10mmol/L；生化:TP48.6g/L,ALB30g/L,Glu5.30mmol/L，肝肾功能指标未见明显异常。胸片:双肺未见明确病变；肺功能:未查；ECG:窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，陈旧性前间壁心肌梗塞不除外；UCG:二、三尖瓣反流（少量），EF值62%，肺动脉收缩压增高（34mmHg）。
拟全麻下经腹腔镜行膀胱癌根治术+输尿管皮肤造口术。
麻醉经过：患者入室，面罩吸氧，开放外周静脉，予以乳酸林格氏液，局麻下左桡动脉置管，BP:/70mmHg，HR:80bpm,SpO%。
麻醉诱导：力月西3mg，舒芬太尼20μg，丙泊酚90mg，顺苯磺酸阿曲库铵15mg。气管插管后呼吸参数设定：VTml，RR12bpm，FiO%。采用静吸复合麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷），顺苯持续泵注维持肌松。持续监测CO、SVV，维持SVV＜13％，CI＞2.5L/min/m2；监测BIS并维持BIS值45～60；监测鼻咽温度，间断进行血气分析，根据血气结果调整呼吸参数并维持电解质、酸碱平衡。
10:25手术开始，建立气腹后调整为头低脚高位约40o，气腹压力10～14mmHg。13:20发现血乳酸水平明显增高，13:40PETCO2明显增高达55mmHg，气道压增高，检查患者发现皮下气肿，调整呼吸参数，改善效果不佳，与术者沟通，调整体位，降低气腹压力。15:40手术结束，带管入PACU，16:15气管拔管，16:20患者出现明显寒战，给予曲马多50mg后缓解，16:55Steward评分5分，17:00送返病房。
手术时间5小时15分，麻醉时间6小时50分，术中出血约ml，补液:乳酸林格1ml，万汶ml。术后无心、脑、肺不良事件发生，无认知功能障碍发生，术后17天出院。
Q
讨论问题
1、如何优化该患者的麻醉风险评估？
2、皮下气肿、高碳酸血症可能对该患者造成的不良影响？
3、高乳酸血症的成因分析？
3急诊“喉割伤失血性休克”合并
精神分裂症患者的麻醉
病例主述：医院麻醉科蔡垣星患者一般情况：
患者男56岁。1小时前被家属发现在家中用刀割伤颈部和左手腕，伤处出血较多，呼之能应，送至我院急诊。急诊收治血压90/50mmHg,心律96次/分，呼吸18次/分，患者神志欠清，呼之能应，面色苍白，颈前甲状软骨切迹下可见长8cm切口，断面深约2cm，有新鲜血渗出，呼吸时颈部切口处声响和气泡溢出。耳鼻喉会诊判断气管断裂伤，当即自断裂处插入气管切开套管。从急救绿色通道入手术室。术前诊断：“喉割伤；失血性休克”，拟行“颈部开放性伤口探查”。
既往史患者家属代述：精神分裂症、抑郁症4年，医院住院治疗，曾接受“电休克”治疗，三次电休克都出现“心律失常”而停止治疗。3天前出院。否认其他慢性疾病史，无手术史及药物过敏史。
患者入室呕吐黄色内容物ml，意识不清，躁动。从气管导管处给予吸氧，常规心电血压血氧监测，有创动脉压监测，心电图显示：偶发室早，右束支传导阻,T波倒置。血压波动在-/70-60mmHg，心率60-70bpm。静脉诱导用药：咪唑安定2mg，舒芬太尼15μg，依托咪酯16mg，顺阿16mg。手术开始后，患者出现偶发多源性室性心律，血气示：代酸合并低钾血症，给予碳酸氢钠及补钾治疗。此时血压开始进行性下降，最低至80/40mmHg。持续泵注去甲肾上腺素0.05μg/kg/min，肾上腺素0.1μg/kg/min,血压仍难以维持，并出现频发室性心律失常。调节内环境，复查血气有所改善，加大肾上腺素及去甲肾上腺素剂量，维持生命体征至手术结束，带气管切开套装返回ICU。
患者入ICU生命体征仍难以维持，术后72小时逐渐出现感染加重、瞳孔对光反射消失、MODS，术后第三天出现频发心跳骤停，抢救无效死亡。
Q
讨论问题