卒中和ACS具有共同的危险因素！
ACS合并卒中史的患者，如何平衡缺血和出血风险？如何选择抗血小板药物？
病例提供者：沈倩波解放军兰州军区乌鲁木齐总院
患者，男性，54岁。主诉：搭桥术后6年，突发胸痛2小时。
现病史
患者自述年开始，活动出现心前区闷痛及向双上肢放射，伴气短出汗，持续数分钟休息可缓解。年12月冠脉造影提示右冠闭塞，前三叉重度狭窄。年3月在我院胸外科行冠状动脉旁路移植术。
年3月患者疲劳后再次出现心前区绞痛，3月4日造影显示回旋支桥血管近闭塞，4月15日予升动脉-回旋支桥血管置入XienceV4.0×1.88mm支架1枚。
年8月患者活动后症状再发，造影显示主动脉-回旋支桥血管支架内轻度内膜增生，主动脉-前降支桥血管处99%狭窄，远段近前降支处50%狭窄。
近日，患者20时晚饭后突感胸骨后压榨性疼痛，伴左上肢放射痛，全身大汗、恶心。我院急诊心电图提示窦性心律，ST-T改变。后患者突发意识不清，心电图示室颤，立即给予电除颤，持续按压胸外，22时患者恢复意识。
既往史
年诊断为2型糖尿病。年4月头颅MRI显示左侧半卵圆中心及胼胝体多发性梗死，神经内科诊断为多发性脑梗。年9月11日行双肾动脉支架植入术。
有输血史。吸烟史40余年，每日10支，未戒烟，无酗酒史。
体格检查
体温：36.7℃，脉搏：次/分，呼吸：20次/分，血压：86/40mmHg。神清，眼睑无水肿，双肺呼吸音清，四肢肌力、肌张力未见异常。
辅助检查
CK：U/L，CK-MB：U/L，LDH：U/L，AST：U/L，ALT：47U/L。
心彩超：左室壁节段性运动异常，左室下壁无明显运动，考虑陈旧性心肌梗死。左室前壁，前室间隔运动减低，评分2分。
心电图：
诊断
1、冠心病，急性心肌梗死，心功能IV级，冠脉三支病变，CABG术后；2、多发性脑梗塞；3、多发性弥漫性动脉粥样硬化并狭窄；4、2型糖尿病。
风险评估
Grace评分：。
Crusade评分：65，高危。
术前、术中用药
1、阿司匹林肠溶片mg，2、氯吡格雷mg；3、利多卡因mg；4、去甲肾上腺素12mg。
其他：碘帕醇ml，普通肝素0U。
冠脉造影及PCI过程
患者取平卧位，常规术区消毒铺巾，送入JL4、JR4造影管至左、右冠窦，均未见固有冠脉显影。
JR4造影管至升主动脉及前降支及回旋支桥血管开口，测压下于左前斜位、右前位造影显示：升主动脉-左旋支桥血管吻合口后支架闭塞，升主动脉-前降支桥血管近端支架闭塞，血流TIMI0级；造影管AL1.0亦未能探及右冠桥血管开口，非选择性造影见右冠桥血管通畅，血流TIMI3级。
沿外鞘管送入Guiding6FJR4至升主动脉-前降支桥血管口部，指引导丝Runthrough经桥血管至前降支远端，送入球囊Ryujin2.0×15mm至前降支桥血管原支架内，由远及近以6-12atm(30秒)预扩张4次，期间前后推注硝酸甘油注射液ug及替罗非班注射液8+5ml,撤除球囊。
复查造影，见桥血管支架入口附件残余血栓影并50%-75%狭窄，血流TIMI2级。
术中患者述心悸，出汗，监护示血压76/46mmHg，予多巴胺静滴后血压回至/56mmHg，心率次/分左右，停多巴胺静滴。术毕，患者未诉胸闷。
术后用药
1、地高辛片0.mgqd，2、螺内酯片20mgqd，3、呋塞米20mgqd，4、依折麦布10mgqd，5、曲美他嗪片20mgqd，6、瑞舒伐他汀10mgqd，7、阿司匹林肠溶片mgqd，8、氯吡格雷75mgqd，9、门冬胰岛素针6u（早餐前），6u（午餐前），4u（晚餐前），皮下注射。
临床思辨
血小板参与ACS和卒中病理的各个环节。尽管目前ACS和卒中领域治疗手段不断进步，但斑块愈合缓慢、病变持续进展等问题仍长期存在，易诱发血小板凝集、血栓形成，导致高再发风险。
长期抗血小板治疗能帮助促进斑块愈合和预防进展，降低再发风险，对ACS合并卒中患者至关重要。
脑血管和心血管系统是互相延续、交通的血管网络，两者病变的本质均为血管性疾病，卒中和ACS有共同的危险因素。ICH在发生机制上，可能是几种因素（高血压、高血糖、高血脂等）综合作用所致。
抗血小板药物的选择需平衡缺血和出血风险，降低缺血风险同时不增加出血风险。平均缺血和出血风险，氯吡格雷是ACS合并卒中患者的一线选择。
CAPRIE研究表明：氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血风险14.9%。氯吡格雷降低卒中复发风险优于阿司匹林，且整体安全性和阿司匹林相当，ICH风险较阿司匹林低。国内外指南一致推荐氯吡格雷用于ACS合并卒中/TIA史患者的抗血小板治疗。
既往卒中的ACS患者缺血性风险高，应积极抗血小板治疗。总体来说，抗血小板治疗易引发出血，既往卒中史是颅内出血的危险因子。因此出血尤其是颅内出血是抗血小板治疗面临的主要挑战。
相比阿司匹林和新型P2Y12抑制剂，氯吡格雷疗效和安全性更具优势，为ACS合并卒中患者的一线选择。
卒中患者体内血小板激活因素较多，血液常处于高凝状态，血栓发生率较高，氯吡格雷和阿司匹林为缺血性脑卒中常用药物，两者联合应用效果优于单药治疗。
另外针对这位患者，之前出院后常自行停药。抗血小板治疗间断，极易引起病情复发，所以该类患者的依从性也非常重要。
用药小贴士
REACH研究显示，既往有卒中/TIA病史的ACS患者较无此既往史者，出血风险显著增高，尤其是出现非致死出血性卒中的风险增加达76%。
GulfRACE-2登记研究显示，ACS继发卒中者，出血风险显著升高。同时，有研究显示既往有卒中史（尤其是卒中史≤1年）的ACS患者颅内出血风险增加。
CHARISMA研究亚组分析显示，既往有卒中/心肌梗死/症状性PAD的ACS患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗可有效实现临床净获益，同时不增加包括颅内出血在内的严重出血风险。
纳入9项随机对照研究的meta分析显示，与普拉格雷和替格瑞洛相比，氯吡格雷在预防卒中方面更具优势，颅内出血的风险更低。
年ACCF/AHA对《UA和NSTEMI诊疗指南》进行了更新，指出既往有卒中/TIA的患者使用P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛需警惕颅内出血的发生风险。同时，指南明确表示普拉格雷不可用于既往有卒中/TIA的患者。
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