主诉：发作性胸闷、胸痛10年，加重1周。
现病史：患者10年前外院诊断冠心病，于LCX、RCA各植入支架1枚，6年前复查造影于LAD再次植入支架1枚，1年前再次发作胸闷、胸痛不适，CAG提示：RCA支架内完全闭塞，LAD70%临界病变，拟开通右冠CTO病变，术中右冠夹层，停止手术，建议搭桥治疗，患者拒绝，近1周来患者频繁发作胸闷、胸痛不适。
既往史：高血压、糖尿病病史10年，慢性肾功能不全病史5年。
体格检查：BP/80mmHg，HR61bpm，律齐，心音有力，A2P2，无附加音及杂音。双肺清，双下肢无明显水肿。
实验室检查：血脂：TG1.52mmol/L，Ch6.05mmol/L，LDL-C3.49mmol/L；心肌酶正常，0.23ng/L；肾功：Crμmol/L；UAμmol/L；eGFR54ml/min。
心电图：
心脏彩超：
初步诊断病症：冠状动脉硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心脏不大，窦性心律，心功能Ⅰ级；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病，糖尿病肾病；高脂血症。
冠脉造影造影结果（一）：
造影结果（二）：
造影结果及应对策略：患者及家属拒绝行CABG；此次缺血相关血管为LAD，先处理LAD；择期开通右冠CTO病变。
手术过程术中抗凝药物选择：比伐芦定（泰加宁?），ACS高危：冠脉两支病变，cTnⅠ升高，GRACE评分分。出血高危：高龄男性，eGFR54ml/min，CRUSADE评分45分。
术中应用比伐芦定：负荷剂量：0.75mg/kg；维持量：1.75mg/kg/min；术后半量10ml；共应用4小时。术中监测ACT。
手术过程（一）：EBU3.5NS导丝2.0×12mm（Emerge），2.75×16mm（pp）。
手术过程（二）：
PCI术后及随访术后给药：术后应用双抗治疗；康欣20mgbid，倍他乐克缓释片47.5mgqd，可定10mgqn；拜唐苹＋胰岛素联合降糖治疗。
术后随访结果：患者胸闷、胸痛症状基本缓解；规律服药1月后，行右冠介入治疗；术中仍应用比伐芦定。
复查造影造影结果（一）：考虑1年前曾尝试正向开通，因血管夹层失败；可见LCX向RCA侧支；故此次决定尝试逆向开通。
造影结果（二）：
第二次手术过程手术过程（一）：7FEBU3.75，Sion导丝，Corsair微导管。
手术过程（二）：
手术过程（三）：换用XT、M6导丝反复尝试失败，最终换用Sion导丝多次尝试通过。
手术过程（四）：Corsair微导管跟进后造影，M6导丝无法通过支架闭塞段。
手术过程（五）：M6导丝反复尝试，SAL1.0ConquestPro导丝Finecross微导管。
手术过程（六）：正向1.2×8mm球囊扩张。
手术过程（七）：
手术过程（八）：M6导丝通过支架闭塞段，M6导丝送至SAL。
手术过程（九）：Corsair微导管跟进至SAL转折处，正向FC导丝进入Corsair微导管，后撤微导管。
手术过程（十）：2.5×12mm球囊扩张。
手术过程（十一）：2.5×12mm球囊由近及远低压力扩张。
手术过程（十二）：冠脉内硝酸甘油后造影，右冠中段2.5×30mm（Resolute）。
手术过程（十三）：右冠开口－近段3.0×30mm（Resolute）。
手术过程（十四）：3.25×12mm非顺应性球囊扩张。
手术过程（十五）：
第二次PCI术后及随访术后随访结果：出院后半月随诊，无明显胸闷、胸痛症状，日常活动不受限制，规律服药；血压、血糖控制良好，血脂达标。
病例总结比伐芦定用药心得：对于ACS高危合并高龄、肾功能不全患者，比伐芦定（泰加宁?）充分起到抗凝的效果同时可以降低出血风险，对于比伐芦定（泰加宁?）在CTO患者中的应用还需积累更多的经验。
医师介绍高炬，主治医师，医学硕士，年毕业于安徽医科大学临床医学专业，熟练掌握ACS、心衰、高血压急症等危急重症的抢救和治疗，现专业方向为冠脉介入、先心病介入，每年完成冠状动脉造影余台，介入治疗手术余台，先后发表核心期刊论文5篇。
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