第七节皮肤结节
皮肤结节是位于表皮、真皮或皮下组织内可被触及的实质性肿块。肿块大小不一，可以小至粟粒大，大如核桃或更大。肿块可以是圆形、椭圆形或不规则形。皮肤结节可以单个发生也可以多发。皮肤结节可以发生在身体的任何部位，基底细胞癌和鳞状细胞癌以面部多见，结节性红斑主要发生在下肢。皮肤结节可以分为炎症性和非炎症性，炎症性皮肤结节常伴有疼痛感，临床上多见的是疖、结节性红斑、坏疽性脓皮病等；非炎症性皮肤结节一般无疼痛等自觉症状，临床上常见的是基底细胞癌、皮肤结核、深部真菌病和纤维瘤等。
一、症状特点
(一）按结节自觉症状分
1.疼痛性结节
(1)结节性红斑：是一种血管炎，其特征是位于小腿胫前部的红色或紫红色炎性皮肤结节，经过2?3周后呈乌青色变化而消退，不残留疤痕或萎缩。本病发病原因复杂，可能属于IV型变态反应。结节性红斑可以是一个独立的疾病，也可以是红斑狼疮等结缔组织疾病的一个临床表现。10%的红斑狼疮病人可以伴有皮肤结节性红斑。
(2)结节性脂膜炎：多对称或成群发生在皮下脂肪层的炎症性结节或斑块，伴有复发热，愈后皮肤呈萎缩性凹陷。以30?50岁女性多见。可能与脂肪代谢障碍有关，也可能是红斑狼疮、硬皮病等结缔组织疾病的一个临床表现，也可能与变态反应有关。
(3)头部毛囊周围炎：是一种头部慢性化脓性疾病，主要特点是由波动的结节融合成带窦道的脓肿，伴有弯曲嵴突或隆起。
(4)疖：是葡萄球菌侵入毛囊引起的急性化脓性深毛囊炎和毛囊周围炎。在青春期和成人期疖是一个常见疾病，男性多见。主要特点是疼痛性单个或多发结节。
(5)痈：是金黄色葡萄球菌引起的多个相邻的急性深毛囊炎和毛囊周围炎，同时累及周围和皮下结缔组织、脂肪组织形成较明显的疼痛，红肿斑块和火山口样结节。
(6)化脓性汗腺炎：是好发于腋部和会阴部的大汗腺慢性和疼痛性疾病。病变处无致病微生物，发病原因可能是浸溃阻碍汗管角化引起腋部汗腺炎。常见皮损是一个或多个皮下结节。
(7)坏疽性脓皮病：是一种感染性变态反应。临床上表现为慢性、潜行性、破坏性结节和溃疡，皮损局部疼痛剧烈。
(8)结节性多动脉炎：是一种多器官或系统的坏死性中、小动脉炎。皮损呈多型性，以沿小动脉分布的结节多见。内脏病变以肾脏为主，常伴有发热、多汗和关节酸痛。
(9)Behcet病：以小血管为病理基础，损害呈慢性进行性发展和反复发作的多系统损害性疾病。口腔、皮肤、生殖器、眼和关节为常发部位，严重者累及心和大血管、消化道及神经。本病女性多见，病程慢性，结节性红斑是常见的皮肤损害。
(10)持久性隆起性红斑：是一种慢性白细胞破碎性血管炎。可能由于细菌感染或其毒素对皮肤血管的一种免疫反应。
2.瘙痒性结节
(1）结节性痒疹：是一种慢性炎症性皮肤病，其特征是瘙痒性结节，局部肥厚、苔藓样变和色素沉着。病因多种，多以变应性为主。
(2)疥疮：是由疥虫引起的接触传染性皮肤病。其特点是在手指缝、腕屈侧、两股内侧等皮肤柔嫩部位出现水疱、丘疱疹、结节和隧道。常伴有家庭成员和集体传染。疥疮结节多发生在男性阴囊、阴茎、包皮和龟头部位，女性外阴部，儿童可以发生在四肢和躯干部位。
3.无症状性结节
(1)黄瘤病：是含脂质的组织细胞和巨噬细胞局限性聚集于真皮或肌腱等处形成的黄色、橘黄色或棕红色的丘疹、结节或斑块。患者常伴有全身性脂质代谢紊乱而出现一系列临床症状。
(2)结节性皮肤淀粉样变：是一种由淀粉样物质沉着于组织中引起的皮肤或内脏疾病。淀粉样物质中纤维性蛋白经刚果红染色在偏光镜下呈绿色双折光。X线衍射示β折叠样结构。皮肤表现为多发性半球状皮肤结节。
(3)皮肤黏膜隐球菌病：多由于肺隐球菌病播散而致病。10%?15%的隐球菌病同时伴有皮肤粘膜损害。大多数为继发性，少数是原发性。皮肤结节常破溃，出现粘稠性分泌物。
(4)孢子丝菌病：是申克孢子丝菌引起的皮肤、皮下组织和附近淋巴系统的亚急性和慢性感染。主要表现为无痛性活动性结节，沿淋巴管分部，严重者累及骨骼和内脏。
(5)皮肤曲霉病：是曲霉属真菌引起的一组疾病。包括组织和器官对曲霉的过敏反应，食用曲霉毒素污染的食物引起的中毒反应，皮肤和粘膜表面出现曲霉孢子或一过性生长等。皮肤损害多为多发性结节。
(6)寻常狼疮：是最常见的皮肤结核病。当机体免疫力低下时，感染了结核杆菌在皮肤上的表现。寻常狼疮的典型皮肤表现是狼疮结节。
(7)硬红斑：是血源性皮肤结核中常见的一种，多见于青年女性。患者常伴有周围循环不良，如肢端发绀等。多见于站立工作者，如纺织女工，教师等。皮肤结节往往较大。
(8)皮肤黑热病：是一种寄生虫病，常由于中华白蛉的叮咬将杜氏利什曼原虫带进皮肤，侵犯网状内皮系统产生以红斑、结节和肿瘤为主的皮疹。男性发病较多。
(9)结节性梅毒疹：是三期梅毒疹的一种皮肤粘膜表现。梅毒的特点之一在于复发，即使早期得到最彻底的治疗，复发率仍在5%，未经治疗或治疗不彻底的复发率更高。三期皮肤黏膜表现多在感染后3?5年，甚至10余年后发生。常见的有结节性梅毒疹，树胶肿和近关节结节。
(10)艾滋病：是一种获得性免疫缺陷综合症。艾滋病在皮肤上的表现有Kaposi肉瘤、淋巴瘤、鳞癌和基底细胞癌等。
(11)异物反应：是机体对内在或外来的异物表现出一种特殊的炎症反应。外来的异物如铅笔芯、植物、异体动物等物质有意或无意进入皮肤，也可以是注射进入皮肤内的药物，外伤污染、爆炸或虫咬后异物进入皮肤。内源性多见于自身的角质蛋白、毛发以及代谢产物等。皮肤表现为肉芽肿样损害。
(12)Wegener肉芽肿病：本病是以上呼吸道或下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎、局灶性或弥漫性肾小球肾炎以及系统性细小血管炎为特征的疾病。皮肤损害多形性，常伴有皮肤结节。
(13)环状肉芽肿：是发生在真皮或皮下组织以环状丘疹或结节性损害为特征的慢性皮肤病。组织病理显示灶性胶原纤维变性和肉芽肿形成。
(14)麻风：是由于麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染性疾病。主要侵犯皮肤和周围神经。中间界线类麻风、界线类偏瘤型麻风和瘤型麻风均可出现皮肤结节。
(二）皮肤肿瘤细胞来源分
1.鳞状细胞癌
起源于表皮或附属器角朊细胞的一种恶性肿瘤。瘤细胞倾向于不同程度的角化。阳光气候等环境因素，遗传，皮肤色素、种族等会影响鳞癌的发病。白种人皮肤鳞癌发病率高于黄种人和黑人。好发于身体暴露部位尤其是面部。皮肤病理可见已分化的棘细胞、角化细胞和未分化或低分化梭形细胞相互混杂排列成乳头状、巣状、条带状或假腺样结构。
2.基底细胞癌
是朝向表皮或附属器特别是毛囊的一种低度恶性肿瘤，主要由间质依赖性多能基底样细胞组成。其特点是生长缓慢极少转移。好发于身体暴露部位尤其是面部。皮肤病理显示表皮或皮肤附属器的多能性基底样细胞，可向多方向分化。癌细胞似基底细胞，呈卵形或梭形，胞核深染，胞质少，胞界不清楚，细胞间桥常不明显。基地带PAS染色阳性。结缔组织内成纤维细胞增生。
3.皮肤纤维瘤
由于局部外伤或昆虫叮咬等各种因素引起的局部反应性纤维增生。皮肤纤维瘤表现纤维瘤、组织细胞瘤和硬化性血管瘤。组织病理主要由成纤维细胞和幼稚及成熟胶原纤维组成，大多排列成涡纹状，间有组织细胞和少量毛细血管。
4.脂肪瘤
是由成熟脂肪细胞组成的良性肿瘤。临床发病率高仅次于血管瘤。肿瘤切面呈淡黄色，有完整薄层纤维性包膜，常由纤细纤维组织分割成大小不一的小叶，小叶的大小与正常脂肪组织部一致。瘤细胞主要为成熟脂肪细胞，偶见脂肪母细胞。
5.恶性黑素瘤
是一种恶性程度较高的黑素细胞肿瘤，多发生于皮肤，也可见于粘膜、眼脉络膜和软脑膜等处。原发性皮肤恶性黑素瘤可以起源于先天性巨形色素痣，更多发生于真皮和表皮交界处。该处瘤细胞增生，可穿破基底膜侵入真皮。瘤细胞似痣细胞但明显异性，核分裂象多见。瘤细胞表现为大上皮细胞、小上皮细胞、梭形细胞、奇形细胞和树枝状突细胞。
表7-1为皮肤结节常见原因和疾病。
表7-1皮肤结节常见原因和疾病
(一）感染性
(二）血管性
(三）肿瘤
(四）其他
1.头部毛囊周围炎
1.结节性多动脉炎
1.鳞状细胞癌
1.疥疮
2.疖
2.Wegener肉芽肿
2.基底细胞癌
2.皮肤黑热病
3.痈
3.Behcet病
3.皮肤纤维瘤
3.结节性痒疹
4.化脓性汗腺炎
4.持久性隆起性红斑
4.脂肪瘤
4.黄瘤病
5.麻风
5.结节性红斑
5.恶性黑素瘤
5.皮肤淀粉样变
6.寻常狼疮
6.SLE等结缔组织病
6.结节性脂膜炎
7.硬红斑
7.异物反应
8.坏疽性脓皮病
8.环状肉芽肿
9.皮肤粘膜隐球菌病
10.孢子丝菌病
11.皮肤曲霉病
12.结节性梅毒疹
13.艾滋病
二、诊断思路
(一）病史
1.自觉症状
通过询问了解该患者所患结节是一种具有瘙痒感的结节，还是具有疼痛感的结节，还是不痛不痒的结节。一般来说具有痛感的结节感染的可能性大，临床上常见的有毛囊周围炎、疖、痈、坏疽性脓皮病、结节性红斑、持久性隆起性红斑、Behcet病。具有痒感的结节，过敏的可能性大，常见的有：结节性痒疹、疥疮、皮肤淀粉样变等。不痛不痒的结节可以是肿瘤性的和非肿瘤性的。肿瘤性质的确定往往需要皮肤活组织学检查以明确肿瘤细胞来源，常见的有基底细胞癌、鳞状细胞癌、皮肤纤维瘤、脂肪瘤、皮肤恶性黑素瘤等。非肿瘤性的往往是发生在皮下结缔组织或脂肪组织病变，常见的有：结节性脂膜炎、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、环状肉芽肿、黄瘤病等。
2.传染史
对于怀疑挤疮的病人，家属中是否有类似皮疹患者，家中是否有人在养老院、护理院等疥疮好发地方。如果家中多人发生类似皮疹，要高度怀疑疥疮可能。
3.结核病史
对于怀疑皮肤结核感染的患者，既往结核史，家属中是否有结核病患者是非常重要的线索。
4.宠物饲养史
随着饲养宠物越来越多，深部真菌感染患者逐年增加。孢子丝菌病常由于猫狗先感染孢子丝菌病后传染给饲养者，因此对于饲养宠物者身上的无痛性结节要警惕皮肤深部真菌感染的可能，需要做真菌镜检、培养和皮肤活检等。
5.性接触史
对于怀疑结节性梅毒疹和艾滋病患者，性接触史的了解非常重要。由于结节性梅毒疹属于三期梅毒，往往病史时间较长，患者难以记起。可以询问患者既往是否感染过梅毒，是否接受了正规的驱梅治疗。患者常常不能正确表述以往治疗是否规范，可以医院治疗来推测既往治疗的规范性和足量性。
6.外伤史
对于怀疑异物反应的患者询问既往是否有外伤或异物刺入史有助于诊断。对于外伤也容易产生深部真菌感染。因此必要时真菌镜检和培养也是需要的。
7.全身情况
询问是否有发热、全身乏力、恶性、呕吐、关节酸痛、秃发等不适。许多皮肤结节在急性期时都会出现发热、乏力等全身症状。对于怀疑有结缔组织疾病的患者，更要详细了解患者的各系统情况。对于怀疑Behcet病患者需要询问口腔、生殖器、眼部和身体其他部位是否有溃疡。对于怀疑Wegener肉芽肿患者还需要询问是否有鼻窦炎、鼻旁窦炎、支气管炎、血尿、蛋白尿等疾病史。
(二）体格检查
1.皮肤专科检查
仔细观察皮肤结节大小，形状，数目，皮肤表面颜色，结节边界是否清楚，结节是否活动，是否与表皮粘连，与皮下组织粘连。结节是否破溃，是否有异常分泌物。结节表面皮肤温度是否升高，结节按压后是否有疼痛感。单个无痛性皮肤结节可能是皮肤肿瘤、异物反应、寻常狼疮、深部真菌感染等。多个无痛结节可能是黄瘤病、皮肤脂肪瘤、结节性梅毒疹等。多个瘙痒性皮肤结节可能是疥疮、结节性痒疹、皮肤淀粉样变。多个疼痛性皮肤结节可能是Behcet病、结节性红斑、结节性脂膜炎等。一般情况下炎症性结节皮温升高，有压痛。良性皮肤结节往往结节数目较多，结节表面皮肤光滑，边界清楚，与周围组织没有粘连。恶性肿瘤结节表面常破溃，有恶臭，异常分泌物等。
2.全身淋巴结检查
对于基底细胞癌、鳞状细胞癌和恶性黑素瘤患者全身淋巴结检查以明确是否有淋巴结转移。
3.全身皮肤检查
对于怀疑结缔组织疾病患者，需仔细观察是否有面部蝶形红斑，眼睑部紫红色斑疹，皮肤硬肿，甲劈毛细血管扩张，指间关节伸测丘疹等皮肤损害。对于怀疑Behcet病需要检查生殖器部位是否有皮肤溃疡、是否有口腔溃疡。
4.全身体格检查
Behcet病眼部检查非常重要，是否有角膜炎，脉络膜炎等眼部损害。Wegener肉芽肿会伴有鼻窦炎、鼻旁窦炎、支气管炎表现，会伴有血尿蛋白尿，因此相关脏器的检查是需要的。结节性多动脉炎也常常会伴有系统损害，心脏、中枢神经系统、眼、肺和生殖器等部位都可受累。脂膜炎也常常会伴有关节、胸膜、肺等多脏器受损。
(三）实验室检查
1.真菌镜检与培养
真菌学检查是诊断深部真菌感染的必要依据。真菌直接检查是诊断隐球菌病尤其是隐球菌脑膜炎的简便、快速而准确的方法。取脑脊液、痰、脓液、尿、血、胸水等标本加一滴印度墨水或其它高品质黑墨水，充分混匀后，盖上盖玻片，置显微镜下直接检查。阳性者见圆形或椭圆形或其它不规则形的双壁孢子，直径约4?20大小不一，外围可见荚膜，也就是一图透光厚膜，有诊断意义。部分菌体可见单芽或多芽，芽颈细，菌体内可见一个较大或数个较小的反光颗粒。直接检查是检测皮肤隐球菌病的诊断常规，但直接检查不作为孢子丝菌病的诊断常规。皮肤曲霉病直接检查可见分隔和45°分枝的菌丝。真菌培养是取标本接种于沙氏琼脂培养基上，置室温和37°C培养。一般2?4天就有菌落生长。隐球菌菌落为乳白色酵母样，以后为浅橘黄色。孢子丝菌病见棕色至棕黑色菌落。室温培养为霉菌相，37°C培养为酵母相。皮肤曲霉病见黄绿色菌落。菌落生长快，呈毛状，菌落镜检见特征性的分生孢子头和足细胞。
2.结核菌素试验
是诊断皮肤结核感染的常用实验室方法。常用的有皮内试验、划痕分级试验和斑贴试验。皮内试验优点是剂量准确，可避免经皮吸收等因素的影响，很少出现假阴性。皮内试验反应阳性者可见接种部位出现5mm大红斑。阳性反应说明过去感染过结核，但弱阳性不一定是由于结核菌感染。
3.梅毒血清试验
是用来诊断梅毒感染的必须的实验室检查。常用的有快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、梅毒螺旋体血凝试验和荧光螺旋体抗体吸收试验等。快速血浆反应素环状卡片试验是一项常规检查可作为可疑病人的筛查，可用来判定治疗效果，鉴別早期和晚期潜伏梅毒，鉴别胎传梅毒与被动反应素血症。但是在临床上也常常会出现生物学假阳性，因此不能仅仅以RPR阳性来判定患者梅毒感染，必须要伴随证实试验阳性才能确诊梅毒。常见的会出现RPR假阳性疾病有：系统性红斑狼疮、风湿热、系统性硬化病等结缔组织疾病以及麻风、肝硬化、慢性胃炎、麻疹、水痘、病毒性肝炎等、吸毒、怀孕、老年期也会出现生物性假阳性。梅毒螺旋体血凝试验和荧光螺旋体抗体吸收试验是梅毒检查证实试验。二期梅毒患者%阳性。荧光螺旋体抗体吸收试验是检测抗梅毒螺旋体IgG抗体，即使患者经过足量驱梅治疗，血清反应仍保持阳性。由于IgG抗体分子量大，不能通过胎盘，因此可以用于胎传梅毒和后天感染梅毒的鉴别诊断。但此检查不能用于疗效观察、复发和再感染的判断。
4.皮肤病理检查
皮肤结节病理学诊断非常重要，特别是用于判断皮肤肿瘤细胞的来源，明确良恶性肿瘤，确定结节的病变部位等。临床上皮肤结节诊断时常首选病理检查。病理表现为血管炎的有：结节性红斑、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、Behcet病、持久性隆起性红斑。表现为脂膜炎的有：结节性脂膜炎。环状肉芽肿主要表现为灶性胶原纤维变性和肉芽肿形成。基底细胞癌系起源于表皮或皮肤附属器的多能性基底样细胞，癌细胞似基底细胞，细胞呈圆形或梭形，胞核深染，胞质少，细胞边界不清。鳞状细胞癌系起源于表皮或附属器角盶细胞，癌细胞分为已分化的棘细胞、角化细胞和未分化或低分化的梭形细胞。皮肤纤维瘤病理主要有成纤维细胞和幼稚及成熟胶原纤维组成，排列呈涡纹状，其间有组织细胞和少量毛细血管。恶性黑素瘤大多起源于先天性巨形细胞痣。瘤细胞似痣细胞，但明显异形，核分裂象多见。瘤细胞可分为大上皮样细胞、小上皮样细胞、梭形细胞、奇形细胞和树枝状突细胞。瘤细胞对多巴和酪氨酸酶呈强阳性反应。
5.细菌培养
对于怀疑细菌感染的皮肤结节可以考虑做细菌培养和药敏试验。由于没有分泌物时取材较困难，因此临床上做得并不多。
6.麻风杆菌检查和麻风菌素试验
目前主要采用皮损部位和鼻腔粘膜部位直接检查菌法，若查到麻风杆菌可以确诊麻风。但结核型麻风查菌常阴性，所以阴性不能排除麻风诊断。麻风菌素试验是用于判断人体对麻风杆菌有无免疫力，无助于麻风病的诊断。麻风菌素具有特异性。在患者前臂屈侧上1/3处皮内注射菌素0.1ml，使产生皮内小疱。48小时观察结果。阳性者接种部位皮肤反应为直径大于10mm的浸润性红斑。3周后观察晚期反应，阳性者表现为大于3mm的浸润结节。晚期反应的强度与机体对麻风杆菌的抵抗力强度呈正比。因此晚期反应可有助于麻风分型和预后判断，结核样型晚期反应呈阳性，瘤型呈阴性，阳性者预后较好，阴性者预后较差。
三、诊断路线图
图7-7为皮肤结节诊断路线图。
四、相关常见疾病特点
(一）感染性皮肤病
1.疖
初起为鲜红色毛囊性丘疹，逐渐增大成鲜红色或暗红色炎性结节，表面发亮，触之坚硬有触痛。皮损可以单发也可以数个散在发生。以后结节顶端产生小脓疱，中心形成脓栓，破溃时脓栓脱落，脓液排出炎症逐渐消退。每个疖发展的速度不一，中心坏死可发生在2天内，也可发生在2?3周。
2.痈
感染初起为红、肿、硬、痛的斑块或结节。与疖相比痈的全身症状较重，炎症范围更大更深，直径可达10cm或更大。5?7天后开始化脓，中央区皮肤开始坏死，毛囊口出脓并形成粟粒状脓栓，形成一个个火山口样结节。脓栓脱落后留下多个脓性基底的深溃疡。
3.化脓性汗腺炎
早期损害是一个或多个皮下结节，逐渐扩大，略有痒感。成熟的结节表面红、肿，自觉疼痛和压痛。有些结节表面有小脓疱。此后可形成不规则成群结节，最后融合成块。本病常伴有贫血、低蛋白血症及淀粉样变。
4.寻常狼疮
常伴有典型的狼疮结节，表现为褐红色质地柔软，玻片压诊呈棕黄色，用探针轻压很容易刺入。也可以表现为硬红斑，皮肤出现较大的皮下结节，数目不多，可有局部酸痛，偶可破溃。寻常狼疮好发于面部，硬红斑好发于四肢。结合菌素试验检查有助于诊断。
5.坏疽性脓皮病
初起皮损多种多样，可以是丘疹、水疱、脓疱、结节、毛囊炎。在短期内迅速发展成特征性坏死性溃疡，溃疡境界清楚，边缘皮肤呈紫红色，溃疡边缘下方组织有潜行性破坏，基底呈红色颗粒状，表面附有恶臭的黄绿色脓液，常结黄绿色蛎壳样痂。溃疡中心可不断愈合，同时边缘又不断向四周呈远心性扩大。溃疡部位疼痛剧烈。溃疡大小不等，数目较多。溃疡愈合后留下肥厚性疤痕。患者常伴有发热、关节酸痛等全身症状。
6.皮肤隐球菌病
皮肤损害为丘疹、水疱、痤疮样脓疱、结节、肉芽肿、息肉样损害。脓肿可破溃形成下疳样损害，常伴有溃疡，表面有粘性渗出物。损害多见于四肢、胸背和面部。确诊需要取皮肤组织或分泌物做隐球菌直接检查。在标本上加一滴印度墨水或任何高质量的颗粒细而均匀的黑墨水，充分混匀后，盖上盖玻片，置显微镜下直接检查。阳性者可见圆形或椭圆形的双壁孢子，大小不一，直径约4?20pm，外围有一图透光厚膜称荚膜，边缘整齐规则。荚膜具有诊断意义。真菌培养阳性者见乳白色酵母样.以后为浅橘黄色，质地呈粘液状。
7.孢子丝菌病
开始皮损为球形，无痛能活动的结节，质硬具弹性，不与皮肤粘连。后结节逐渐扩大并与皮肤粘连。沿淋巴管走向先后出现多个结节，排列呈串状，结节出现的顺序与初疮的距离无关。淋巴管型损害在面部表现为放射状排列。直接检查不作为孢子丝菌病的诊断常规。因为临床标本中的孢子往往不易于标本中的其它成分区别，而且由于孢子数目少，很难寻找。真菌培养阳性者见棕色至棕黑色菌落。申克孢子丝菌病为双相型真菌，室温培养为霉菌相，37℃培养为酵母相。
8.结节性梅毒疹
损害多为局限性，孤立性、浸润性斑块和结节，常不对称，发展缓慢，破坏性大。典型的结节性梅毒疹是铜红色结节，成群分部不融合，呈环形、蛇形和星形，破溃后底面凹凸不平，边缘呈堤状，预后留有羊皮纸样疤痕。
(二）血管性皮肤结节
1.结节性红斑
急性单纯型结节性红斑在发疹前常伴有发热、寒战、头痛、乏力、肌肉或关节疼痛等前驱症状。随后成批出现鲜红色结节，如樱桃大小，略高出皮面，皮肤光滑发亮，有时颜色淡紫红色，质地中等硬度，触之疼痛，数个或数十个散在分部。好发于小腿伸测。结节数天后颜色转变为乌青色，预后遗留暂时性色素沉着。病程一般2?3周。慢性复发型结节性红斑结节泛发，以不规则形式出现，皮疹可以发生在手臂、腿伸测、面部和躯干，甚至眼球、结膜或粘膜。复发型结节性红斑可以是独立的一个疾病，也可以是系统性疾病的一个临床症状。系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等结缔组织疾病常常伴有结节性红斑。
2.结节性多动脉炎
皮损可以在1/3病例中出现，表现为红斑、水疱、结节、风团、紫瘢等多形性皮疹，但以结节最多见。一般结节一个或数个出现，大如黄豆，质地较硬，沿动脉分部，或不规则的聚集在血管周围。有疼痛及压痛。呈正常皮色或玫瑰红甚至鲜红色。结节可以与皮肤粘连也可以是自由推动的。皮疹多发生于足、小腿、前臂，偶见于躯干及面部。常双侧分布，不一定对称分布。结节中心可发生坏死形成溃疡。
3.Wegener肉芽肿
皮肤损害一般发生较早，常对称的分布于四肢，特别是肘、膝和臀部。皮疹有瘀斑、水疱、血疱、皮下出血、结节、坏死和溃疡。病程中往往有发热、乏力、食欲不佳、体重减轻等症状。2/3患者伴有上呼吸道坏死性肉芽肿，1/3患者伴有下呼吸道坏死性肉芽肿。肾脏受累较晚，主要是局限性肾小球肾炎，表现为蛋白尿和血尿。1/3病例为大关节非畸形性关节炎，2/3为多发性关节痛。10%病人出现多发性单神经炎。
4.Behcet病
各系统均可受累，以口腔、皮肤、生殖器、眼和关节损害多见，心和大血管病变少见。皮肤损害最常见的是结节性红斑，其次是毛囊炎样损害、同形反应，少见的皮损有Sweet病样损害、浅表性游走性血栓性静脉炎、多形红斑样损害、环状红斑样损害等。结节性红斑占皮肤损害68.6%，主要是在下肢小腿伸测出现蚕豆大小，中等硬度的皮下结节。呈皮肤色或淡红色、鲜红色或紫红色。数目在几个至10几个。有疼痛感和压痛。新发皮下结节周围有约1?1.5cm宽的鲜红色晕围绕，具有较高的辅助诊断价值。55.2%患者出现口腔溃疡，0.75%患者出现角膜炎、角膜溃疡等眼部损害，0.75%患者出现生殖器疼痛性溃疡，有些患者出现四肢大关节和两膝关节疼痛和酸痛。诊断时口腔、皮肤、生殖器和眼四个部位中任何三个部位出现损害即可诊断。
5.持久性隆起性红斑
皮疹为持久性的棕红色丘疹、结节和斑块。初起为蚕豆大，较软而高起的结节，逐渐由淡红色发展成淡紫色或棕红色。皮损表面光滑，边界清楚。可逐渐融合成不规则形，回形、环形的斑块。皮损上出现紫癜，少数出现水疱或大疱，偶见溃疡。损害有轻度瘙痒或疼痛。皮损主要发生在四肢关节伸测，皮损可持续数月至数年。
(三）皮肤肿瘤
1.鳞状细胞癌
早期鳞癌与基癌无明显区别，但鳞癌更多继发于疤痕、慢性溃疡等原有皮肤损害基础上。通常有两型：菜花型和深在型。菜花型初起为浸润性小斑块、结节或溃疡，继而隆起呈乳头状或菜花状，颜色淡红至暗红色。表面可见毛细血管扩张，附以鳞肩和结痂，顶部常有钉针样角质，剥除钉针样角质底部容易出血。此型多见于面部和四肢。深在型鳞癌表现为淡红色坚硬小结节，表面光滑，有光泽，中央呈脐形凹陷，周围有新发卫星样结节，结节破溃后形成火山口样溃疡，边缘坚硬，高起并外翻，溃疡底部高低不平，有坏死组织、脓性分泌物和恶臭，发展快，向皮肤深处发展，有时可达肌肉和骨骼。可引起区域性淋巴结转移。血行转移少见。
2.基底细胞癌
基本损害是针头至绿豆大，半球形蜡样或半透明结节，表现的形式多样，可以分为六型：结节溃疡型、浅表型、局限性硬皮病样或硬化型、疤痕性基癌、色素性基癌、和其他型基癌。其中结节溃疡型基癌最常见。主要表现为淡黄褐或淡灰白色针头大或黄豆大，蜡样或半透明结节，质硬，表皮菲薄伴有毛细血管扩张，稍有外伤刺激即易出血。损害常单个发生。以后结节逐渐增大，中央凹陷，表面糜烂或破溃。溃疡底部呈现菜花状、颗粒状、肉芽状或蕈样增长，覆以浆液性分泌物。边缘继续扩大，可见多数淡灰白色、蜡样或珍珠样外观的小结节，参差不齐并向内卷起。这是此癌的典型临床表现，称为侵蚀性溃疡。溃疡周围可愈合、结疤，但不断向外继续扩大，形如鼠啮，又成为啮状溃疡。
3.皮肤纤维瘤
皮损一般单个发生，多为1cm左右质地坚硬结节，高出皮面，呈扁球形，表面光滑，边界清楚。皮肤颜色可以是正常肤色，或淡红色、棕色、褐色、褐黑色甚至黑色。瘤组织与表面皮肤粘连但与皮下深部组织不粘连，因此往往可以推动。皮肤纤维瘤一般无自觉症状，少数患者可以有刺痛感。
4.脂肪瘤
为单个或多发皮下局限性斑块或结节。肿块质地较软，触之瘤体形状不规则，常呈扁球状、分叶状或蒂状。表面皮肤正常。此瘤好发于肩、背、颈、乳房和臀部，有时全身可以多处发生。一般无自觉症状。
5.皮肤原发性恶性黑素瘤
恶性黑素瘤根据组织病理学改变可以分为三型：结节性、浅表性和恶性雀斑样痣型。其中浅表型最常见，其次结节性。结节性恶性黑素瘤主要表现为高出皮面的结节，颜色视黑色素含量而定，可以是黑色、蓝黑色、褐色、黄褐色、黄白色或淡红色。结节周围绕以红晕，表面光滑呈息肉状或菜花状。以后瘤体破溃可以有少量出血。结节好发于足底、外阴、下肢和头颈部。此型很早发生转移，常转移至肝、肺和脑。浅表性皮损表现为湿疹样多形性损害。皮肤病理学诊断对确诊此病非常重要。
(四）其他
1.疥疮
损害为针头大小丘疱疹和疱疹，散在分布于手指缝及腕屈侧、肘窝、腋窝、脐周、下腹部、生殖器、腹股沟等处。成年人头面部及膝盖以下不累及。男性在阴囊、阴茎等处：女性在外阴部出现棕褐色绿豆大小半球形结节，有剧痒，称为疥疮结节，有诊断意义。
2.皮肤黑热病
主要损害为浸润性红斑、结节和肿瘤。皮损大多局限于暴露部位的头面部，开始为淡红色斑，以后逐渐发展成黄豆大小结节，密集成群，触之柔软，由于中心结节较大，周围结节较小，外观很像皱绸小片。确诊需要在组织液、穿刺液或组织病理等检查中找到杜氏利什曼原虫。
3.结节性痒疹
以剧痒结节为特征。初起为带水肿性红色丘疹，迅速呈半球状结节，直径约1?3cm，顶部角化明显，表面粗糙，或呈疣状增生。质地坚硬，成群或疏散分部，几个至上百个。常因剧痒搔抓结节表面抓破出血和结痂，结节周围色素沉着。皮损好发于四肢，尤以小腿伸侧最多见，严重者全身多处发疹，甚至面部颈部亦被累及。
4.黄瘤病
根据黄瘤的形态、部位、数量可分为：扁平黄瘤、结节性黄瘤、发疹性黄瘤和播散性黄瘤。以皮肤结节为表现形式的是结节性黄瘤。表现为单个或多个小丘疹或结节，橘黄至棕黄色，可融合增大。表面可以呈半球形、分叶状或蒂状。皮损发展缓慢，好发于肘、膝伸测、指节伸测或臀部等处。患者常伴有高脂蛋白血症II型或III型，表现为血浆胆固醇或甘油三酯的增高，可伴有动脉硬化性血管病变如心绞痛、心肌梗塞和周围血管功能不全等。
5.结节性皮肤淀粉样变
初起损害为褐至褐黑色丘疹，呈三角形、多边形或圆形。以后发展为多个高出皮面半球状皮肤结节。表面干燥、增厚、粗糙。可以有瘙痒感。好发于头皮、躯干和四肢。
6.结节性脂膜炎
皮下结节是主要特征，常发生于股部和小腿，也可累及上臂，偶见于躯干和面部。损害数目不定呈对称分布。由于结节向上发展使受损部位皮肤轻度隆起，表面呈暗红色带有水肿，也可以是正常肤色。结节可以与皮肤粘连，也可以位于皮下深部，边界清楚，可有触痛或自发痛。愈后留有色素沉着。当结节吸收好转时，由于脂肪萎缩和纤维化，表面皮肤向下凹陷。
7.异物反应
表现为小结节或小斑块，浸润较明显。大部分患者无自觉症状，部分患者可以有触痛。组织病理为异物肉芽肿反应，在细胞浸润处可散布颗粒状嗜伊红性均质性物质，用结晶紫或刚果红染色可证实其为淀粉样物质。
8.环状肉芽肿
根据皮疹类型可分为五型：播散型、皮下结节型、巨大型、穿孔型和其他型。其中以皮肤结节为表现形式的是皮下结节型。该型主要表现为浸润较深的结节，质地坚实，呈肉色，直径为数毫米至数厘米，与皮肤可以不粘连。可见于头皮、手掌、臀部和小腿。一般无自觉症状。
五、临床案例分析
(一）病史特点
患者，女，25岁，因两下肢出现疼痛性皮疹3天前来就诊。
患者近日感觉乏力，两下肢疼痛，皮疹3天。早上起床时疼痛减轻，行走后疼痛加剧。否认发热史，近2周无特殊服药史，无外伤史。无脱发史，无关节酸痛史。
(二）鉴别诊断
皮肤专科检查：两下肢散在多发性皮下结节，皮肤表面略紫红色，皮温较周围皮肤略高，结节质地坚实，触之疼痛。结节与表皮不粘连。身体其他部位无类似皮疹。面部无蝶形红斑，两眼睑无水肿性紫红色斑疹。无关节肿大。无头发稀疏。
初步分析：患者两下肢出现疼痛性皮下结节，可以诊断为结节性红斑。结节性红斑可以是一个独立的疾病，也可以是系统性疾病的一个症状。SLE、硬皮病、皮肌炎、混合性结缔组织病等都可以出现结节性红斑的表现。该患者病史中近曰无发热史，无脱发，无关节酸痛史。皮疹无SLE特征性蝶形红斑，无皮肌炎特征性眼睑紫红色斑疹。因此暂时排除系统性疾病引起的结节性红斑。
初步诊断：结节性红斑。
实验室检查：血常规血沉、补体、抗核抗体、抗双链DNA、ENA、心肌酶谱、类风湿因子、皮肤活组织检查等。
检查结果：皮肤活检显示：表皮无变化。真皮上部轻度水肿，血管周围淋巴细胞浸润。真皮中下部水肿明显，胶原纤维肿胀，血管扩张，血管周围中心粒细胞和淋巴细胞浸润。符合结节性红斑病理改变。
血常规：WBC：12.6X/ml，血沉4mm/h、补体C3、C4均正常、抗核抗体（一）、抗双链DNA(一)、ENA(—)、心肌酶谱正常范围、类风湿因子（一）。
进一步分析：根据实验室检查可以排除结缔组织疾病引起的结节性红斑。
患者经过2周对症治疗后皮疹进一步加重。为此，给予强的松2片，tid口服，病情缓解后逐渐减量。当强的松减至一天2片时皮疹再次复发。以后皮疹反复发作1年。
结节性红斑可分为急性单纯型和慢性复发型两种。急性单纯型病程一般2?3周，偶见复发。该患者经1年治疗反复发作，应该归为慢性复发型。慢性复发型结节性红斑常常是系统性疾病的一个伴随症状，虽然在患者治疗初期经实验室检查排除了结缔组织疾病的可能，是否可能因为当时发病时间短，血液改变尚未表现。为此再次复查血常规、血沉、补体、抗核抗体、抗双链DNA、ENA、心肌酶谱、类风湿因子、皮肤活检等实验室检查。检查结果血常规：WBC：8.3X/ml，血沉6mm/h、补体C3、C4均正常、抗核抗体（一）、抗双链DNA(—）、ENA(—）、心肌酶谱正常范围、类风湿因子（一）。皮肤活检符合结节性红斑损害。
最后诊断：慢性复发型结节性红斑。
(三）点评分析
(1)结节性红斑主要表现为两下肢疼痛性结节，可以分为急性单纯型和慢性复发型。
(2)慢性复发型常伴有系统性疾病，是某一系统性疾病的一个皮肤表现。因此对于慢性复发型结节性红斑排除系统性疾病是必须的。有时一次实验室检查并不能为诊断提供帮助，需要几次反复检查，才可能找出其伴随的系统性疾病。
(3)活组织检查对于诊断结节性红斑是必要的，通过活检可以排除脂膜炎、肉芽肿等其他容易混淆的皮肤疾病。
(姜培红）
姜培红赞赏