前言必读
做超声介入穿刺的病人均需在术前详尽了解，并理解现有的医疗技术并非能解决一切问题，术中或术后有可能会出现这样那样并发症，严重者可能会有生命危险。但罗列出的各种并发症并非一一出现，也有可能不出现或仅出现一种，或轻或重。请您仔细阅读，不明之处敬请开口咨询，并签字表示了解、理解并认同风险，同意手术。
★索引
（一）患者授权委托书
（二）抗凝药物停用知情同意书
（三）超声造影（CEUS）知情同意书
（四）超声介入穿刺知情同意书（腹穿）
（五）超声介入穿刺知情同意书（胸穿）
（六）超声介入医患沟通记录（活检）
（七）超声介入穿刺知情同意书（活检）
（八）超声介入医患沟通记录（囊肿硬化）
（九）超声介入穿刺知情同意书（囊肿硬化）
（十）经皮射频消融治疗注意事项
（十一）经皮射频消融治疗同意书
（十二）超声介入经皮无水酒精消融治疗知情同意书
(十三)高能超声聚焦刀治疗知情同意书
（十四）心包腔穿刺知情同意书
★（一）
患者授权委托书
委托人（患者本人）姓名:
性别：
年龄:
科室:
住院号:
床号：
住址：
受委托人姓名:
性别：
年龄：
与患者关系:
住址:
本人于年月医院。
医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时,以及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
委托人签名（手印）：日期：
受委托人签名（手印）：日期：
（二）
抗凝药物停用知情同意书
亲爱的患者，您好：您所选择的超声引导介入手术是：
穿刺活检；囊肿硬化；置管引流术；射频消融术
微创也属于有创的医疗操作项目，最大的风险是出血，可能危及生命。因此，为了降低出血的风险，保证操作的顺利和您的安全，如果您正在使用抗凝类药物，请如实告知介入医生，并遵照医生的医嘱停用该类药物至少达到7天（针对抗凝药物使用的不同原因，可能需要在相应专科医生的指导下停止使用），因此，如下款项需要您确认：
1、是服用抗凝要：是否
2、所使用的抗凝类药物
阿司匹林硫酸氯吡格雷华法令其他：
3、使用抗凝类药物的原因：
4、是否可停用抗凝药：是否
重要提示：停用抗凝类药物也可能会带来的一定的风险，特别是血栓形成造成原发疾病加重（心肌梗死、脑梗死、动静脉血栓等）。
医师已充分告知患者及受委托人抗凝药物对介入操作的风险和停用抗凝药物的可能风险。
本人或本人的授权委托人确认并了解上述内容，确定未服用抗凝药物。已经自年月日开始停用抗凝类药物。
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
签名人住址：
签名人联系
介入医师签字：
日期：
（三）
超声造影（CEUS）知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
病情
摘要
临床
诊断
处理
建议
建议：对进行Sonovuc（声诺维）超声造影
超声造影简要步骤：皮肤消毒→肘前静脉建立静脉通道→注入超声造影剂Sonovuc（声诺维）1.5ml或2.4ml→注入生理盐水5ml→超声造影检查全过程→结束。
可能的药物副作用
超声造影是对腹部及其他部位占位性病变诊断方法之一，有助于该病的发现、定位、定性及治疗疗效的判断。Sonovuc（声诺维）是一种含六氟化硫微泡（平均直径2.5um）的新型超声造影剂，于年在欧洲应用于临床，并于年在中国正式上市，证明是一种安全有效的超声造影剂。但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在造影剂使用过程中及后期，有可能出现：1、头疼（2.3%）；2、注射部位疼痛（1.4%）；3、注射部位青肿、灼热和感觉异常（1.7%）；4、其他少见不良反应（0.1%~1%）：恶心、腹痛、发热、感觉异常、高血糖、视觉异常、背疼、咽炎、皮疹、感觉运动麻痹等；5、发生过敏性休克、心脑血管意外及其它难以预料的、危机患者生命、可致残的意外情况。
患者本人或委托人意见
自愿选择Sonovuc（声诺维）超声造影检查，并对上述可能发生的后期明知。本人自愿同意对进行Sonovuc（声诺维）超声造影。
如果发生了上述情况，表示理解。
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
签名人住址：
签名人联系
超声科主任签名：
日期：
（四）
超声介入穿刺知情同意书（腹穿）
姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：超声引导下腹腔穿刺（抽液/置管）术
超声引导下腹腔穿刺（抽液/置管）术属于微创伤性操作，可穿刺抽取腹腔积液，协助确定诊断；引流腹腔积液减压，缓解症状；留置腹腔通道、进行局部腹腔药物治疗等。术中或手术后可能出现以下问题：
1、局麻药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外如呼吸心跳骤停等，危及生命；
2、根据患者病史、解剖学特点及影像学表现，可能临时改变手术方案；
3、出现一过性迷走反射如：头晕、恶心、胸闷伴心率减慢、低血压状态等；
4、围手术期出现脑血管意外；
5、术中、术后出血，出血量大需输血治疗或危及生命
6、术中、术后渗液、渗血，穿刺部位形成血肿或局限性积液;留置管处窦道形成；持续漏液不能拔管；
7、损伤脓腔周围邻近器官、神经或其他组织；
8、手术刺激可能导致患者原发性疾病症状加重；
9、局部感染或败血症：局部穿刺点出现红肿热痛或出现发热，寒战等全身感染症状；必要时进一步处理；
10、留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
11、穿刺及留置管失败；
12、手术治疗效果不满意；
13、术中患者不配合、或出现不良反应致手术无法完成，患者仍需支付相关介入器械费用；
14、发生其他难以预料的、危及患者生命及致残的意外情况。
以上情况请患者或委托人慎重考虑，若同意手术，请签字。
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
签名人住址：
签名人联系
介入医师签字：
日期：
（五）
超声介入穿刺知情同意书（胸穿）
姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：超声引导下胸腔穿刺（抽液/置管）术
超声引导下胸腔穿刺（抽液/置管）术属于微创伤性操作，可穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；引流胸腔积液、积气，缓解症状；减轻和预防胸膜粘连、增厚：减轻肺不张等。留置胸腔通道、进行局部胸腔药物治疗等。术中或手术后可能出现以下问题：
1、局麻药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外如呼吸心跳骤停等，危及生命；
2、根据患者病史、解剖学特点及影像学表现，可能临时改变手术方案；
3、出现胸膜反应如：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克等；
4、出现一过性迷走反射如：头晕、恶心、胸闷伴心率减慢、低血压状态等；
5、围手术期出现心脑血管意外；
6、术中、术后出血，出血量大需输血治疗或危及生命
7、术中、术后渗液、渗血，穿刺部位形成血肿或局限性积液;留置管处窦道形成，胸膜粘连；持续漏液不能拔管；
8、术中、术后出现皮下气肿、气胸、血气胸，严重时危机生命；
9、损伤肺脏、周围邻近器官、神经或其他组织；
10、手术刺激可能导致患者原发性疾病症状加重；
11、局部感染或败血症：局部穿刺点出现红肿热痛或出现发热，寒战等全身感染症状；必要时进一步处理；
12、留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
13、穿刺及留置管失败；
14、手术治疗效果不满意；
15、术中患者不配合、或出现不良反应致手术无法完成，患者仍需支付相关介入器械费用；
16、发生其他难以预料的、危及患者生命及致残的意外情况。
以上情况请患者或委托人慎重考虑，若同意手术，请签字。
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
签名人住址：
签名人联系
介入医师签字：
日期：
（六）
超声介入医患沟通记录（活检）
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
病室：
住院号：
目前诊断：
拟行手术名称：局麻下彩超引导活检枪组织活检术
参加沟通人员：病人本人及病患家属超声介入医生
沟通内容：
一、给病人及家属简要介绍穿刺过程及方法。
二、询问有无麻醉药品及其它过敏史。
三、穿刺活检的常见病发症如下：疼痛；出血或血肿形成；血尿（肾脏活检）；感染；针道种植（恶性肿瘤），文献报道针道种植发生率约为0.%；损伤其它脏器。以上并发症并不是每位病患所有，根据病情、体质等不同，可能出现一项以上或没有任何并发症。
四、因穿刺目标组织结构等不同，有可能取材不足，不能得到满意的病理切片需要。或穿刺取材未能准确取到满意组织，造成病理结果阴性。必要时，仍要重复取材，患者仍要支付相关的介入器械费用。
我对以上内容已充分了解并同意实施穿刺。
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
签名人住址：
签名人联系
介入医师签字：
日期：
其它：
（七）
超声介入穿刺知情同意书（活检）
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
病室：
住院号：
目前诊断：
拟行手术名称：局麻下彩超引导活检枪组织活检术
风险告知：
鉴于患者所患疾病，需实施本操作，但本操作是一种微创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，实施本操作术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不局限）：
（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染和发热、寒战等；
（2）麻醉药过敏，药物毒性反应；
（3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
（4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
（5）穿刺失败；
（6）渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；
（7）穿刺针折断、遗留、堵塞；
（8）临近其他脏器损伤；
（9）恶性肿瘤针道转移（文献报道针道种植发生率约为0.02~0.%）；
（10）动-静脉瘘、血管栓塞形成；
（11）活检术后诊断仍不能明确诊断；
（12）治疗的病变复发；
（13）其它意想不到的医疗意外情况；
（14）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症会及时与病人和家属沟通；
如果不进行超声介入检查或治疗，患者可能面临的风险是：延误疾病诊断，错过最佳诊断及治疗时机。
经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经过认真考虑，我志愿选择此项操作治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授医院超声介入室为我施行此项操作。
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
签名人住址：
签名人联系
介入医师签字：
日期：
病人或委托人是否同意对穿刺标本进行以下检查（方框内打√视同意，打×不同意）
□化验室常规□生化检查□细胞学检查□组织病理学检查□细菌培养□其它
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
（八）
超声介入医患沟通记录（囊肿硬化）
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
病室：
住院号：
目前诊断：
拟行手术名称：局麻下彩超引导穿刺置管引流及硬化治疗术
参加沟通人员：病人本人及病患家属超声介入医生
沟通内容：
一、让病人及家属观看囊肿穿刺硬化手术过程演示。讲解酒精硬化机理。
二、各种囊性疾病，经过酒精硬化治疗，囊肿会有一个变化：
Ⅰ期(吸收前期)：囊肿直径仍然维持在术前，甚至大于术前，囊内无回声改变。
Ⅱ期(吸收期)：囊肿直径不同程度缩小，囊内见细小光点反射。
Ⅲ期(闭合前期)：囊肿直径明显缩小，囊内透声差，囊肿轮廓边界模糊。
Ⅳ期(闭合期)：囊肿消失，原病灶处已无或仅留有模糊稍强回声。
并非所有囊肿都经过以上四期变化，囊肿消散时间最长者可达6个月左右，甚至1年时间，1年以上囊肿仍未能消失为硬化失败，可重复介入硬化治疗或改做其它临床治疗方法。
三、有无麻醉药品及酒精过敏史。
四、如果抽出液为经蛋白质定性为阴性或弱阳性，有可能不是单纯肾囊肿，此时只抽液，不再做硬化治疗；如果抽出液为脓液等炎性液体，只做抗菌素冲洗，视病情以后适机再做硬化治疗。
五、如术中病人不能耐受疼痛，必要时终止手术。
六、如果病人对酒精等药物过于敏感，从而不适并影响治疗，也要终止治疗。
七、介入性治疗的常见并发症：疼痛、发热、酒精毒性反应、出血、肾损伤。但并非每个病人都发生以上并发症，视病人病情、体质等可能发生一项以上或不发生任何并发症。囊肿硬化治疗后，要多喝水，以减少发热、酒精毒性反应、肾损伤等。
八、囊肿硬化术前及术后1周内禁用头孢类抗生素，以免产生双硫仑样反应，重者可能危及生命。引起双硫仑样反应的药物有头孢类和咪唑衍生物，头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋Ⅴ号）、头孢拉啶（先锋Ⅵ号）、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋Ⅳ号）、头孢克洛等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应最多、最敏感，如患者在使用这些药物后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。
头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。
另外，甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代谢，服药后饮酒可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状）、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。
我对以上内容已充分了解。
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
签名人住址：
签名人联系
介入医师签字：
日期：
（九）
超声介入穿刺知情同意书（囊肿硬化）
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
病室：
住院号：
目前诊断：
拟行手术名称：局麻下彩超引导穿刺置管引流及硬化治疗术
风险告知：
鉴于患者所患疾病，需实施本操作，但本操作是一种微创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，实施本操作术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不局限）：
（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染和发热、寒战等；
（2）麻醉药过敏，药物毒性反应；
（3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
（4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
（5）穿刺失败；
（6）渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；
（7）穿刺针折断、遗留、堵塞；
（8）临近其他脏器损伤；
（9）恶性肿瘤针道转移（文献报道针道种植发生率约为0.02~0.%）；
（10）动-静脉瘘、血管栓塞形成；
（11）活检术后诊断仍不能明确诊断；
（12）治疗的病变复发；
（13）其它意想不到的医疗意外情况；
（14）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症会及时与病人和家属沟通；
如果不进行超声介入检查或治疗，患者可能面临的风险是：延误疾病诊断，错过最佳诊断及治疗时机。
经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经过认真考虑，我志愿选择此项操作治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授医院超声介入室为我施行此项操作。
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
签名人住址：
签名人联系
介入医师签字：
日期：
其它：
病人或委托代理人是否同意抽出物进行以下检查（方框内打√视同意，打×不同意）
□化验室常规□生化检查□细胞学检查□组织病理学检查□细菌培养□其它
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
（十）
经皮射频消融治疗注意事项
术前注意事项：
1、术前查凝血功能、血常规、传染病、肝功能、ＣＴ片、超声造影、心电图等相关检查。
2、手术当日凌晨１２：００后禁食水。
3、请携带病历，ＣＴ片，早上８点到住院楼７楼手术室。
4、自备弹力腹带，一袋盐，做伤口加压包扎用。
5、术前一周停用抗凝药物，并知道停用该药物可能的危害，并签署〈〈抗凝药物停用知情同意书〉〉。
6、患者及家属（被委托人）签署射频消融知情同意书、如委托直系亲属还要签署患者授权委托书
术后注意事项：
1、预防性应用抗生素３日。
2、预防性性应用止血药物。
3、如有发热、胃部不适等，对症治疗
4、卧床８小时以上，禁食１２小时，一个月内饮食勿过饱，少吃多餐。
5、复查肝功能，必要时应用护肝药物。
6、３－５日后复查超声造影或增强ＣＴ评价消融情况。
7、一月内禁止剧烈活动。
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
签名人住址：
签名人
介入医师签字：
日期：
其它：
（十一）
经皮射频消融治疗同意书
姓名：
性别：
年龄：岁
科别：
住院号
诊断：
治疗目的：根治姑息
简介：射频消融是一种微创冶疗方法，在彩超引导下经皮穿刺将消融针刺达肿瘤，通过高频电流时瘤体内温度升达90--℃之间，致肿瘤细胞凝固坏死，达到灭活肿瘤的目的。本方法优点是创伤小，疗效好，但同样存在复发及并发症。
并发症及风险包括：
1、皮下或被膜下出血，腹腔内出血，偶然可发生出血性休克。
2、消融肿瘤的同时损伤临近组织，如肝包膜、膈肌、胆囊及腹膜附壁、胃、肠等消化管，甚至造成穿孔。
3、出现疼痛、腹腔或肝、胆系等的感染。
4、术后肿瘤坏死可导致发热，一般在37.5--38.5℃左右。
5、出现胸水、血胸、气胸、心包积液。
6、肿瘤较大或肝功能重度损伤，可致急性肝肾功能衰竭。
7、腹水、黄疸、血尿。
8、胆管损伤致黄疸。胆囊损伤致创伤性胆囊炎，血管损伤致血栓。
9、皮肤斑痕或出汗可能造成局部皮肤烫伤，腹壁转移等。
10、因肿瘤多发或较大需姑息或分次治疗。
11、麻醉药物过敏反应或麻醉意外，如食管返流或误吸致气道梗阻，支气管痉挛，呼吸衰竭等。
12、因慢性原发性疾病或其他意想不到的原因发生的意外，心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停、呼吸抑制、脑出血、猝死等。
13、由于位置不佳，消融安全范围不足，造成局部残留，需无水酒精消融或短期内再次补充治疗。
14、超声引导经皮消融，只能消融治疗超声能够显示到的肿瘤。
通过医生讲解以上内容，我已充分理解该顶治疗的全过程，该治疗方法的疗效及我将要承担的治疗风险，我同意接受该项治疗，并愿意承担可能发生的并发症及意外风险对我身体造成的伤害，积极配合医生治疗。
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
签名人住址：
签名人联系
介入医师签字：
日期：
（十二）
超声引导经皮无水酒精消融治疗知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
病情
摘要
临床
诊断
处理
建议
拟手术名称：超声引导经皮无水酒精消融治疗
超声引导下经皮无水酒精治疗的简要步骤：皮肤消毒→铺巾→1%利多卡因皮肤局部麻醉→皮肤切口（2~10mm）→摆放酒精注射针→静脉麻醉→注射无水酒精→退针→局部消毒包扎→结束。
可能的药物副作用
超声引导下经皮无水酒精消融是病灶治疗方法之一，有助于该病的治疗。但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在治疗过程中及后期，有可能出现：1、各种感染(细菌、真菌、病毒等)；2、麻醉意外；3、严重的心律失常、冠状动脉供血不足；4、周围血管损伤、出血；5、术后多脏器功能异常；6、周围脏器损伤、胆瘘、胃肠瘘等；7、血胸、气胸、咯血、需治疗胸腔积液等；8、针道种植：9、疼痛、发热、寒战、恶心、呕吐等：10、消融不彻底，需进一步治疗；11、酒精过敏，面部潮红、心慌气短等；12、发生脑血管意外及其他难以预料的、危机患者生命、可致残的意外情况。
患者本人或亲属意见
同意选择超声引导下经皮无水酒精消融治疗，并对上述可能发生的后期明知。本人自愿同意对进行无水酒精消融治疗。如果发生了上述情况，表示理解。
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
签名人联系
超声科主任签名：超声介入医师：日期：
（十三）
高能超声聚焦刀治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科别：住院号：床号
住址：联系联系人：
诊断：
本次超声刀拟治疗的部位：原发灶（）转移灶（）
拟治疗次数：次数预期目的：态
接受HIFU-型高能聚焦超声刀（以下简称超声刀）治疗可能存在的风险：
1、任何的医学治疗手段都有一定的局限性，同其它治疗方法一样，使用超声刀治疗也有相应的风险。超声刀是一种局部治疗手段，因患者本身存在的个体差异，不能保证每一位接受治疗的患者及所有治疗部位均有满意的效果。
2、每次按受治疗均需要固定一定的体位30---60分钟，由于被迫体位或精神紧张可能会造成身体不适。
3、意外情况，因患者本人特异性体质，有时可能会出现意外情况，如：突然发生的心脑血管疾病、心跳骤停等，但这与该机器治疗毫无关系，高能超声刀不会诱发此类疾病的发生。
4、某些必要的辅助操作，如留置导尿管等也可能带来不适或相应的并发症。
5、由某些肿瘤造成的胆道、消化道、泌尿系统的梗阻，以及对血管神经的压迫症状，超声刀虽可灭活肿瘤，但有可能不能缓解症状和减轻症状。
6、极少数病例可能出现肿瘤破裂出血，空腔脏器穿孔，皮肤灼伤或入射通道组织损伤，治疗部位出现短暂的一过性疼痛或不适感等，并有因此进一步急诊手术的可能。
7、在治疗后期，治疗部位出现继发感染，可能会出现治疗部位皮肤的红肿、红斑、甚至破溃。
8、多发性子宫肌瘤治疗后有可能会出现停经，过大的肌瘤治疗后不会立即缩小，因而不会明显减少经血量。
9、中枢神经系统或其它疾病的引发的排尿困难、尿频（超声刀治疗无效），如果同时伴有前列腺增生者，增生的前列腺经超声刀治疗后，症状可能会轻微改善或不能明显改善。
10、在超声刀系统治疗过程中（或治疗后）病情恶化，即患者体内的病灶数量过多或肿瘤生长过快，可能在治疗中或完成治疗后出现恶化，龙其是患者接受非正规或服用不明药物（含各类功能性食品），更容易造成此种情况发生。
11、超声刀治疗后的瘤体会逐渐纤维化形成瘢痕结节，包块并不会完全消除，但不会危害健康。
12、瘤体较大或数量较多，则需要治疗的次数和费用会相应增加，如果中途停止治疗，会影响疗效。
尽管上述风险非常少见，但不能保证每一次均不发生，我们会认真对待每次治疗，并且在治疗过程中一旦出现危险，我们会及时治疗或抢救，但由此发生的费用需要患者自行负担，本院不承担由此产生的后果，不承担因个体差异导致的疗效欠佳的所有连带责任。
本同意书经医、患双方慎重考虑并签字生效，其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。
病人或家属签字：与病人关系：
医生签字：签字日期：年月日
（十四）
心包腔超声介入穿刺志愿书
姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：超声引导下心包腔穿刺（抽液/置管）术
超声引导下心包腔穿刺（抽液/置管）术属于微创伤性操作，可穿刺抽取心包腔积液，协助确定诊断；引流心包腔积液，缓解症状；。留置心包腔通道、进行局部心包腔药物治疗等。术中或手术后可能出现以下问题：
1、局麻药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外如呼吸心跳骤停等，危及生命；
2、根据患者病史、解剖学特点及影像学表现，可能临时改变手术方案；
3、出现胸膜反应如：心悸、头晕、出汗、低血压休克等；
4、出现一过性迷走反射如：头晕、恶心、心率失常、低血压状态等；
5、围手术期出现心脑血管意外；
6、术中、术后出血，出血量大需输血治疗或危及生命
7、术中、术后渗液、渗血，穿刺部位形成血肿或局限性积液;留置管处窦道形成，心包膜粘连；持续漏液不能拔管；
8、术中、术后出现皮下气肿、血气胸等，严重时危机生命；
9、损伤肺脏、周围邻近器官、神经或其他组织；
10、手术刺激可能导致患者原发性疾病症状加重；
11、局部感染或败血症：局部穿刺点出现红肿热痛或出现发热，寒战等全身感染症状；必要时进一步处理；
12、留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
13、穿刺及留置管失败；
14、手术治疗效果不满意；
15、术中患者不配合、或出现不良反应致手术无法完成，患者仍需支付相关介入器械费用；
16、发生其他难以预料的、危及患者生命及致残的意外情况。
17、有可能出现心包填塞，心室扩张，严重或致死性心律失常
以上情况请患者或委托人慎重考虑，若同意手术，请签字。
病人签名（或代理人，并签署授权委托书）（手印）：
签名人住址：
签名人联系
介入医师签字：
日期：