北京医学会麻醉学分会综合系统病例讨论学术会议通知
各位麻醉科医师：
年北京医学会麻醉学分会第九次继续教育活动定于11月25日上午9:00-12:00在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。届时将进行病例讨论，本次讨医院提供，欢迎各位参加。
学分授予：
本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。
病例召集人：
首都医科医院
吴迪主任
医院
郭瑞宏主任
会议主持：
医院
孙立智主任
医院
杨占民主任
医院
郭涛主任
点评专家:
医院
李天佐教授
会议时间：
年11月25日
会议地点：
北京医学会二层礼堂
主办：
北京医学会麻醉学分会
协办：
西安力邦企业
北京舜力医疗
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病例一：合并双侧颈内动脉及一侧椎动脉闭塞患者不停跳冠状动脉旁路血管移植术麻醉管理1例
病例主述：医院韩文勇
基本情况：
患者男性64岁，身高cm；体重75kg。主因发作性胸痛7年，加重2天，急诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，双颈内动脉重度狭窄”收入我院。
就诊经历：
患者7年前劳累后出医院，行冠脉造影检查诊断为冠心病，三支病变。植入前降支近端支架1枚，好转后出院。
2年前再次出现活动后胸痛，冠脉造影示左主干狭窄50%，支架内外狭窄，最重90%；右冠状动脉近端闭塞。拟行冠状动脉旁路血管移植术，因术前检查发现一侧颈内动脉重度狭窄，一侧闭塞；担心风险患者拒绝手术，保守治疗后出院。出院后胸痛仍间断发作，含服硝酸甘油3～5分钟内可缓解，未予进一步诊治。
2天前患者胸痛加重，夜间睡眠时间断胸痛发作，休息及含服硝酸甘油不能缓解就诊，因医院拒绝给予手术，建议转院治疗。
既往史：
既往高血压病史20年，最高/mmHg，未服用降压药，未予规范监测治疗；脑梗塞病史20年，未遗留明显后遗症；高脂血症7年，未治疗；下肢动脉硬化闭塞症病史5年；双侧颈内动脉重度狭窄或闭塞病史2年，偶有头晕头痛不伴恶心呕吐。家族史无特殊；无外伤输血史；戒烟酒多年。
入院查体：
体温（T）36.5℃，心率(HR)70次/分，呼吸（RR）16次/分，血压（BP）/75mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，心肺查体未见明显异常。
辅助检查：
血常规：血红蛋白Hb14.8g/L，Hct0.，PLTⅹ/L；
尿常规大致正常；
凝血功能：PT10.9s，A，INR0.99，Fib2.37g/L，APTT35.0s，DD-二聚体0.02mg/L。
BNP（B-型钠酸肽）：.5pg/ml，hs-cTnI0.ng/ml
肝、肾功能无异常；
心电图示：窦性心律，左室肥大，陈旧性下壁梗死；
24小时动态心电图：窦性心律，偶发房早、室早，ST-T改变。
胸片：未见明显异常；
超声心动图：LVEF:47%，节段性室壁运动异常，左心增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左心功能减低。
颈部血管超声：双侧颈动脉内-中膜增厚伴多发斑块，右颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉近段低流速高阻改变，远端病变不除外。
颈动脉造影：双侧颈内动脉闭塞，右侧椎动脉闭塞。
下肢血管超声：双下肢动脉内-中膜增厚，多发斑块形成，左侧股总动脉低波动性血流频谱改变，左侧髂动脉病变不除外，左侧股浅动脉近段多发狭窄，中远段闭塞不除外。
冠脉造影：左主干：近段不规则，伴管壁钙化；前降支：近段支架内不规整，其远段外侧95%狭窄；对角支：管壁不规则；回旋支：开口95%狭窄，伴钙化；右冠脉：近段弥漫性狭窄，最重99%，近中段%闭塞。
胸部CT:双肺结节及左舌叶胸膜下条缩影，考虑慢性炎症，肺气肿、肺大泡，心影饱满，多发冠状动脉钙化。
临床诊断：
冠心病不稳定心绞痛冠状动脉支架植入术后心律失常室早房早心脏扩大心功能II级高血压3级（极高危）高脂血症脑梗塞脑动脉硬化双侧颈内动脉闭塞慢性支气管炎。
拟行手术：
不停跳冠状动脉旁路血管移植术
问题讨论：
1、术前评估有无特殊补充？
2、术前需要做哪些特殊准备?
3、术中管理的关键点?
4、如何进行脑保护?
病例二：一例未明确诊断的纵膈肿物在手术中的挑战
病例主述：医院陆良愿
基本情况：
患者***，女，39岁，主诉“体检发现右肺占位2月余，咳嗽1月”入院。
既往史：
高血压8年，血压最高/mmhg，口服尼福达、拜新同、倍他乐克、耐诺普利氢氯噻嗪等，血压控制/80mmhg；2月前脑出血，未遗留后遗症。
入院诊断：
1、肺部占位原因待查：肺恶性肿瘤？肺结核？肺脓肿？
2、高血压3级（极高危）
3、陈旧性脑出血
拟行手术：胸腔镜下纵膈肿瘤切除术
辅助检查：
胸部CT及MRI：胸5-8水平脊柱右侧占位性病变，大小约66mm*54mm。两肺多发陈旧病灶。
心脏彩超：左室舒张功能减低，EF68%。
头颅CT：左侧外囊，右侧额叶区软化灶
肺功能：正常
ECG：窦性心律，ST-T改变
呼吸道病毒筛查：阴性
甲功五项：阴性
结核杆菌：阴性
神经内分泌检查：CA，SCC，CA，CEA，细胞角蛋白19片段----均为阴性；胃泌素释放肽85pg/ml（0-50）。
麻醉管理：
入手术室后常规监测ECG，SPO2，IBP（左桡动脉Flo-trac），生命体征：IBP/mmHg，HR80次/分，SPO%。依托咪酯、舒芬太尼、顺苯阿曲库铵顺序诱导，诱导过程面罩通气时血压突然升高至/mmHg，心率68次/分，立刻给予推注丙泊酚加深麻醉，使用尼卡地平联合降压，但效果不明显，改用酚妥拉明静脉推注后，血压下降至/57mmHg，此时顺利进行气管插管（35L双腔），建立气道，维持机械通气。右侧颈内静脉置管，此时至外科准备阶段循环稳定，未继续给予血管活性药物。动脉血气结果正常范围。
外科手术开始探查肿瘤时，血压再次升高至/mmHg，心率次/分，此时静脉给予酚妥拉明及艾司洛尔，心率血压基本可控制至正常范围。外科探查瘤体周围与静脉及神经关系密切。切除肿瘤过程中间断给予上述两种药物，直至肿瘤完全剥离。
问题讨论：
1、血流动力学剧烈变化的原因？
2、手术是否应该继续进行？
3、术中管理的要点和难点有哪些？
病例三：一例7岁患儿EBUS-TBNA手术术中气道梗阻的麻醉管理
病例主述：医院苏莉
1、基本情况
1.1病史摘要
患儿，李某某，女，7岁，造血干细胞移植术后6月余,间断咳嗽5月余。
1.2体格检查
患儿气管居中，胸廓对称无畸形，患儿精神状态良好，身高cm，体重20kg。
1.3既往史
急性淋巴细胞白血病移植术后，出现咳嗽，干咳为主。近三个月胸部CT出现肺部阴影，持续抗真菌治疗后右肺内病变先缩小，消失，后左下叶逐渐出现新发的圆形结节，并逐渐增大同时咳嗽症状加重，其性质不明，建议活检明确诊断。
1.4拟行手术
EBUS-TBNA手术（借助超声电子支气管内镜，在超声图像的实时监视下，经气道对周围病变进行细针穿刺活检）
2、麻醉评估
2.1气道评估-小儿气道的特殊性
2.2手术风险评估-患儿耐受性差
3、麻醉管理
3.1喉罩的选择（2.5号）
3.2麻醉维持
手术开始后随即出现人为性完全性气道梗阻，手术间断通气下勉强完成。
3.3术后转归
患儿清醒拔管，无特殊，第二天出院。
4、问题讨论
4.1气道管理尤其重要，术前应如何评估？
4.2机械性气道梗阻出现的原因是什么，如何避免？
4.3此年龄段的患儿是否可行此类手术的麻醉？
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北京麻醉学分会赞赏