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——轻轻考
备考技巧
备考指导
考生需要掌握冠状动脉性心脏病的主要危险因素，血脂紊乱的分类、诊断、治疗，缺血性心脏病的分类。掌握稳定型心绞痛的发病机制，临床表现，辅助检查，诊断与鉴别诊断，治疗。掌握急性冠脉综合征的概念。掌握不稳定型心绞痛的临床表现，诊断与鉴别诊断，危险分层，治疗原则。ST段抬高型急性心肌梗死的临床表现，辅助检查，诊断与鉴别诊断，并发症，治疗与预防。
记忆技巧
1.高胆固醇血症总胆固醇（TC)≥6.19mmol/L，治疗首选HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）。
.高甘油三酯血症甘油三酯（TG)≥.7mmol/L,治疗首选贝特类药物。
考点11稳定型心绞痛
1.临床表现
为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于心前区或胸骨后部,可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、咽部、下颌等部位。常发生于劳力或激动的当时，持续数分钟（很少超过半小时），休息或用硝酸酯制剂后缓解。劳累、情绪激动、饱食、寒冷等为常见诱因。
.诊断
(1)心电图检查:是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。
()心电图负荷试验；最常用的是运动负荷试验。
(3)冠脉造影检查：是冠状动脉病变诊断的“金标准”。
3.改善预后的治疗
常用药物为阿司匹林、氯吡格雷、P受体阻滞剂、他汀类药物（以降低胆固醇为主）、ACEI/ARB。
考点1不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)
1.临床表现
静息型心绞痛：发作于休息时，持续时间通常0分钟
初发型心绞痛：通常在首发症状1~个月内，很轻的体力活动可诱发
恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛的基础上心绞痛逐渐增强
变异型心绞痛：其特征为静息型心绞痛，但ECG表现为一过性ST段动态改变（抬高），其发病机制为冠状动脉痉挛
.诊断
发病后动态观察心肌损伤标志物水平变化，标志物水平不升高或仅有轻度升高未达到心肌梗死诊断标准的为不稳定心绞痛;标志物水平明显升高达到心肌梗死诊断标准且符合其演变规律的为非ST段抬高型心肌梗死。
慢性冠脉病包括：稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。急性冠状动脉综合征包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。
考点13急性ST段抬高型心肌梗死
1.症状
(1)疼痛:最先出现的症状，多发于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，程度较重，持续较长，可达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。
()全身症状:发热、心动过速、WBC增高和ESR增快等，由坏死物质被吸收所引起。
(3)胃肠道症状:疼痛剧烈常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激有关。
(4)心律失常：多发生在起病1~天，而以4小时内最多见，可伴乏力、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。室颤是患者入院前主要的死因。
(5)低血压和休克。
(6)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生肺水肿，伴血压下降。
.心脏体征
心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大，出现心包摩擦音，收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。
3.并发症
乳头肌功能失调或断裂（最常见）、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤和心肌梗死后综合征。
4.心电图表现
(1)ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。
()宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。
(3)T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
(4)在背向坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
5.实验室检查
肌红蛋白：起病后小时内升高，1小时内达高峰，4~48小时内恢复正常，最早出现，但特异性不强。
钙蛋白I或T：起病3~4小时后升高,cTnI于11?4小时达高峰，7?10天降至正常，cTnT于4?48小时达高峰，10~14天降至正常，最特异，是诊断MI的敏感指标；
肌酸激酶同工酶CK-MB：在起病后4小时内增高，16~4小时达高峰，3?4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围；
肌红蛋白出现最早，肌钙蛋白最特异（明确诊断）且持续时间最长。CK-MB增高的程度能反映病情的变化
6.治疗
(1)一般治疗:休息、吸氧、监测、护理、建立静脉通路、立即嚼服阿司匹林?mg。
()解除疼痛。
(3)再灌注心肌：是急性心肌梗死早期最重要的治疗措施。
(4)抗血小板治疗、抗凝治疗、ACEI或ARB、调脂治疗、抗心律失常和传导障碍治疗。
注意：“知识点”表示是考试常考点；“知识点”表示是考试难点、易混易错点。
考点一、冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指由于冠状动脉结构（如狭窄、肌桥、发育异常等）或功能异常（如痉挛）导致心肌缺血缺氧而发生的心脏疾病，也称为缺血性心脏病。引起心肌缺血缺氧的原因很多，如冠状动脉粥样硬化、痉挛、肌桥形成、起源异常、炎症、夹层、创伤、栓塞等，但以冠状动脉粥样硬化最常见，所以该病以前称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，由于现在已认识到粥样硬化不是冠心病的唯一病因，因此现改称为“冠状动脉性心脏病”。
知识点1.主要危险因素
既然冠状动脉粥样硬化是冠心病的最常见病因，因此动脉粥样硬化的危险因素也就成为了冠心病的主要危险因素。与动脉粥样硬化有关的主要危险因素如下：
（1）年龄、性别 临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些青年人、儿童也可发现早期病变。女性发病率较男性低，因为雌激素有抗动脉粥样硬化的作用，但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。
（）血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、相应的载脂蛋白B（apoB）增高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和载脂蛋白A（apoA）降低都被认为是危险因素。此外，脂蛋白（a）[Lp（a）]增高也可能是独立危险因素。临床实践中，以TC和LDL-C增高最受 B.即使症状发作时间1小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和ECG变化。
②补救性介入治疗 溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快施行冠脉造影，如显示TIMI0～Ⅱ级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性介入治疗。
③溶栓治疗再通者的介入治疗 溶栓治疗成功后有指征实施急诊血管造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生。溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机是3～4小时。
（6）溶栓疗法 无条件施行介入治疗者或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行溶栓治疗。
适应证 ①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间1小时，患者年龄75岁；②ST段显著抬高的心梗，患者年龄75岁，可慎重进行；③ST段抬高型心梗，发病时间已达1～4小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。
禁忌证 ①既往发生过血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；③近期（～4周）有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（/rmnHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（～4周）有创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏；⑧近期（3周）外科大手术；⑨近期（周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
溶栓药物 尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）静脉滴注或冠脉注射。
溶栓再通的判断标准 ①冠脉造影直接判断（最直接可靠的证据）；②抬高的ST段于h内回降50%；③胸痛小时内基本消失；④h内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）；⑤血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）。
（7）紧急冠状动脉旁路搭桥术 适用于介入失败、溶栓治疗无效，有手术指征者，宜争取6～8小时内施行紧急手术，但死亡率明显高于择期手术。
注意：①急性心肌梗死的早期（3～6h内）治疗首选——介入治疗（心肌再灌注）。②无条件施行介入治疗的、发病1-4小时仍有进行性缺血性胸痛者——施行溶栓治疗。③既不能施行介入治疗，也不能施行溶栓治疗的——施行紧急主动脉-冠脉旁路栘植术。
（8）ACEI或ARB 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）有助于改善恢复期心肌的重构，减少急性心肌梗死的病死率和充血性心衰的发生。除非有禁忌证，应全部选用ACEI。通常在初期4小时内开始给药，但在完成溶栓治疗后并且血压稳定时开始使用更理想。如患者不能耐受ACEI，可考虑给予血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
（9）调脂治疗 他汀类药物的使用同不稳定型心绞痛的治疗。
（10）抗心律失常和传导障碍治疗
①室早、室速首选利多卡因。反复发作室性心律失常者可用胺碘酮。
②单形性室速，药物治疗无效时，也可采用同步直流电除颤。
③室颤、持续多形性室速，可采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。
④缓慢性心律失常可用阿托品肌内注射或静脉注射。
⑤二、三度房室阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用人工心脏起搏器临时起搏，待传导阻滞消失后撤除。
⑥室上性快速心律失常选用维拉帕米、洋地黄、美托洛尔、胺碘酮等。药物治疗无效时，采用同步直流电转复。
（11）抗休克治疗 休克原因包括心源性、周围血管舒缩障碍、血容量不足等，应分别进行处理。
①补充血容量 估计血容量不足，中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PCWP）降低者，可用右旋糖酐40、5%葡萄糖液静脉滴注。输液后如CVP18cmHO、PCWP15～18mmHg，则应停止输液。右心室梗死时，CVP升高则未必是补充血容量的禁忌。
②应用升压药 补充血容量后血压仍不升，而PCWP和心排量正常时，提示周围血管张力不足，可使用多巴胺、多巴酚丁胺升高血压。
③应用血管扩张剂 经上述处理后血压仍不回升，而PCWP增高，心排量低时，可给予硝普钠15μg/min开始静脉滴注，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～0μg/min开始静脉滴注，每5～10分钟增加5～10μg/min直至左室充盈压下降。
④其他 为降低心源性休克的病死率，可行主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，然后行冠脉造影。
（1）治疗心衰 急性心梗4小时内禁用洋地黄，右室梗死者慎用利尿剂。
（13）右室梗死的处理 右室梗死多伴右心衰、低血压，无左心衰时可补充血容量。禁用利尿剂。
（14）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的处理 NSTEMI其住院期病死率较低，但再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率较高。NSTEMI多为非Q波性，不宜溶栓治疗。低危组以阿司匹林、肝素治疗为主；中危组和高危组以介入治疗为主。
考点六、预防
预防动脉粥样硬化和冠心病，属一级预防。已有冠心病和心肌梗死者，预防再次梗死和其他心血管事件，称之为二级预防。二级预防可记忆为ABCDE：
A：aspirin（抗血小板聚集）、anti-anginaltherapy（抗心绞痛治疗，硝酸醋类制剂）。
B：beta-blocker（应用β受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷）、bloodpressurecontrol（控制好血压）。
C：cholesterollowing（控制血脂水平）、cigarettesquiting（戒烟）。
D：dietcontrol（控制饮食）、diabetestreatment（治疗糖尿病）。
E：education（普及有关冠心病的教育）、exercise（鼓励有计划、适当的运动锻炼）。
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