近日，《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）杂志发布的一项最新研究结果建议，鉴于冠脉CTA联合标准治疗可显著降低稳定性胸痛患者冠心病死亡及非致死性心肌梗死发病风险，因此或可将冠脉CTA纳入这类患者的常规检查中。
小编为您整理了该研究的主要内容如下：
背景
虽然冠状动脉计算机体层摄影血管造影（CTA）提高了诊断稳定性胸痛患者的准确性，但其对5年临床结果的影响尚不清楚。
方法
上述研究为开放、多中心、平行分组的试验，我们随机分配了名稳定性胸痛症状的患者，这些患者被转诊到心脏科接受标准治疗CTA（例）或只接受标准治疗（例）。经过3~7年的随访，对调查、治疗以及临床结局进行了评估。主要终点为5年冠心病死亡或非致死性心肌梗死。
结果
结果显示，中位随访时间为4.8年，总计个患者随访年。CTA组5年主要终点事件的发生率比标准治疗组低[2.3%（48例）对3.9%（8例），危险比0.59，95%可信区间（CI）0.41~0.84，P=0.]。虽然在随访的前几个月中，CTA组的有创性冠状动脉造影和冠状动脉血运重建率高于标准治疗组，但从5年的情况来看基本相似：CTA组名患者和标准治疗组名患者进行了有创性冠状动脉造影（危险比1.00，95%CI0.88~1.13）。CTA组例患者和标准治疗组例患者进行了冠脉血运重建（危险比1.07，95%CI0.91~1.27）。然而，CTA组患者接受了更多的预防性治疗（比值比1.40，95%CI1.19~1.65)以及更多的抗心绞痛治疗(比值1.27，95%CI1.05~1.54)。两组在心血管或非心源性死亡或其他原因导致的死亡之间没有显著差异。
结论
因此，在这项试验中，CTA加上标准治疗组患者5年冠心病死亡或非致死性心肌梗死的风险明显低于单独标准治疗组，并且没有导致更高的冠状动脉造影或冠状动脉血运重建率。
同期述评
作者：UdoHoffmann,M.D.,M.P.H.,andJamesE.Udelson,M.D.
往期研究回顾
年，《新英格兰医学杂志》发表了一项评估冠脉CTA的敏感性和特异性的研究，这是该领域最早的研究之一，该研究还在评估阻塞性冠状动脉疾病时与有创性冠状动脉造影术进行了比较。随后的研究证实，CTA具有高敏感性（95%~99%）和高特异性（64%~83%），用于检测50%或更高程度的冠状动脉狭窄。多中心前瞻性胸痛影像学研究分析（PROMISE）显示，CTA预测随后的心血管事件至少或更优于功能性检查(C-statistic，0.72比0.64；P=0.04)。英国国家健康和护理卓越研究所现在建议，对于不可能仅通过临床评估排除的稳定型胸痛患者，CTA是最合适的检查。
本次研究总结
前述《新英格兰医学杂志》研究结果显示，CTA加上标准治疗的患者在经过近5年的随访后，主要终点事件（冠心病死亡或非致死性心肌梗死死亡）的发生率较仅只有标准治疗的患者降低了41%，而这主要是由于CTA组拥有更低的非致死性心肌梗死发生率，同时，CTA组没有导致后续更高的有创性冠状动脉造影或冠状动脉血运重建率。
这是一个新的发现，与之前的试验形成鲜明对比，即在使用CTA进行解剖成像后，有创性冠状动脉造影和冠脉血运重建率高于功能性的检查之后。
SCOT-HEART试验中观察到的相对风险减少类似于最近的二级预防试验中观察到的情况，这引发了对该机制的猜测。在诊断测试策略相关的试验中，影响结果的是下游管理（可能是由测试结果驱动的）。鉴于两组患者的血管重建率相似，血管重建不太可能在主要终点发生率，特别是非致死性心肌梗死发生率的差异中起主要作用。因此，在CTA组中看到的益处可能主要归因于根据检测结果进行的医疗管理的改变。作者推测这种机制在CTA组中预防心肌梗死的部分原因可能与更恰当地运用预防性治疗有关，这是一个非常合理的假设。然而，两组之间的医疗管理差异非常小（无论是他汀类药物还是阿司匹林治疗，两组之间的差异不超过10%），这似乎都不足以解释CTA组心肌梗死的发生率远远低于标准治疗组。
SCOT-HEART试验与PROMISE试验比较
将SCOT-HEART试验的结果与PROMISE试验的结果对比，后者将相似的患者随机分配给CTA或功能性试验，但在平均2年随访中，结果没有差异。两个试验之间重要的区别是在对照组。在PROMISE中，功能性测试主要是负荷成像（核医学检查或超声心动图），只有10%的患者接受心电图检查。然而在SCOT-HEART试验中，主要进行负荷心电图检查，只有很少的病人（约10%）接受了影像学检查。那么，我们可以得出这样的结论，由于未达最佳标准的负荷心电比较器和基于该策略的潜在次优管理，CTA与SCOT-HEART试验中心肌梗死发生率降低相关。对初次检测后药物变化的回顾可能支持这一概念；阿司匹林的使用在CTA后增加，但在心电图检查后减少，即使在有可能或明确诊断为冠心病的患者中也是如此。相反，在PROMISE中，两组在最初试验之后，使用阿司匹林的人数都增加了。
SCOT-HEART试验的数据表明，与负荷心电图相比，根据CTA结果提出的管理策略有更低的心肌梗死发生率。当使用CTA数据时，甚至可能比使用任何功能性的测试的数据时心肌梗死的发生率更低。PROMISE的分析显示，在CTA识别的非梗阻性冠心病患者中，有相当比例的心肌梗死——这些疾病不能通过功能性检查检测出来。在这些病人中考虑积极的二级预防是合理的，尽管这一具体的方法还没有在临床试验中评估。
展望
我们还相信，利用SCOT-HEART和PROMISE等试验的数据，可以更有效地确定无创性检测的目标，同时继续推动血管结局的改善。从这些试验中得到的更普遍的信息是，由诊断试验提供的信息可以在治疗策略上产生共鸣，而不仅仅是对冠心病作出正确的诊断，而且临床医生应积极地采取预防措施，尽可能取得最佳结果，同时尽量减少日常症状。
编译：易文慧、扈妍
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