医心导读
近年来，中国介入治疗领域发展迅速，冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）整体治疗水平有非常大的提升，同时国内也培养了大批年轻兼具实力的医生专家，也正是他们孜孜不倦的追求和坚持，才使国内CTOPCI开展的如火如荼，最终造福于广大患者。不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。医院胡涛教授就是这其中的一员，胡教授从事CTOPCI介入近十年期间有很多个人体会和技术经验，也是国内知名CTO老伙计团队的创始人之一，本期医心就特邀胡教授给大家分享CTOPCI感悟，希望对您有所裨益。
胡涛教授：我和CTO这十年不得不说的故事（上）
CTO高手成长记
作者：医院胡涛从09年官宣带组，作为独立术者做CTO已经十年，看了很多不同的共识感悟剖析解读，感触颇多，也非常想把自己十年来的经验教训浓缩为十点体会，在新春之初，做一个总结发布，题目就叫《我和CTO这十年：不得不说的故事》。
7逆向技术的基础也是两个字：贯通，其精髓在于侧枝通过。逆向技术失败的原因基本是因为导丝和(或)微导管不能通过侧枝。
间隔支侧枝的主要特点是可视性连接并不一定连接，这也是导丝surfing技术的解剖基础。不推荐导丝操作前进行微导管选择性造影，推荐首选corsair微导管。间隔支侧枝受损多局限于心肌或者漏入心室，一般无需特殊处理。
心外膜侧枝的主要特点是可视性连接一定连接，不推荐导丝采用surfing而是采用seeking技术耐心前进。推荐导丝操作前进行微导管选择性造影，首选finecross微导管。有时导丝进入后侧枝远端即无法显影，可采用预先微导管内滴入造影剂，操作时利用造影剂残留的影像显示观察通过。心外膜侧枝受损多漏入心包，一般需积极处理。
推荐导丝通过侧枝采用3S原则(sight,soft,slow)，以局部左右旋转为主，随着心跳节奏伺机而动。推荐首选sion导丝，在某些部位反复尝试不能通过时多考虑有不可视分支干扰，需要导丝头端塑型改变或者更换XTR、SUOH03等导丝。过于迂曲侧枝导丝操纵能力下降时往往需要跟进微导管，更换不同头端塑型或更换不同导丝；特别对于心外膜侧枝往往需要多次更换。操纵导丝通过侧枝需要耐心，有技巧也有一定的偶然性。
导丝通过侧枝到达闭塞段出口位置时，可通过多种方法(更替微导管、锚定、guidezilla加强支撑等)推送微导管到位，更换导丝进行下一步操作。操作的实质是使正逆向导丝无限接近最终形成贯通。
推荐首选导丝接近贯通技术(kissingwire、RWC)；RCART技术的操作基础是正逆向导丝的充分接近，不推荐导丝相距较远时做大球囊的扩张撕裂。推荐AGT技术缩短操作距离，减少操作难度。
血管走形路径不明反复正逆向导丝操作仍然难以接近时，可尝试采用miniknuckle/knuckle技术进行路径引导；确定在血管结构内时正逆微导管跟进进行carlino或者supercarlino操作可以有助于贯通，需要一定经验术者施行。
一旦实现贯通逆向导丝通过后，可采用直接进入指引导管、AGT、圈套器拉入等方法锚定逆向导丝于正向指引导管中，推送逆向微导管进入正向指引导管；推荐交换RG3导丝实现体外化，可以增加支撑力，稳定双侧系统。交换RG3导丝后退回逆向微导管动作要轻柔并保留在侧枝系统内；部分病人会出现一过性迷走反射，对症处理后多能恢复。撤出时需在微导管保护下轻柔拉出。
8IVUS在CTO开通正逆向技术中均具有一定作用。
对于闭塞段入口不明的，IVUS可以明确入口位置，结合多角度双侧造影和CTA可以整合构画出闭塞段三维血管形态并投射于二维不同体位造影图像中；
当导丝头端进入闭塞段时，IVUS可以验证并确定导丝进入真腔或者血管结构内，为后续微导管跟进、knuckle、carlino等技术操作提供依据；
当逆向导丝接近正向导丝时，IVUS可以确定逆向导丝头端在真腔或血管结构内，为后续微导管跟进、knuckle、carlino等技术提供依据，为RCART提供信息；
正逆向导丝贯通成功后，推荐IVUS了解导丝通过路径与分支相对关系，为后续处理提供保障；
IVUS辅助导丝寻找开口技术需要经验丰富术者施行，IVUS的作用多为验证；
除非经验极其丰富术者，导丝进入假腔后，不推荐首选IVUS指导重回真腔技术，可能会造成假腔进一步扩大，血肿蔓延，特别是导丝偏差较远时。
9既往尝试失败的CTO需根据前次术者操作的程度决定再次尝试开通的时间，一般认为至少四周后，但有时甚至半年后仍留有较大的操作隐患。推荐详尽了解分析前次术者的操作过程，增加再次开通几率；前次术者的操作有时会增加再次操作的困难，有时会减少。
支架内CTO开通因有支架轮廓做标示相对简单，但其病理生理特点决定病变往往极硬。推荐了解前次支架释放情况，反复操作不顺利时要考虑前次支架远端释放位置异常。推荐使用miniknuckle/knuckle等技术，经验丰富术者可使用carlino/supercarlino技术提高操作效率。
Knuckle技术操作时需密切北京哪家治白癜风的医院好白癜风治疗医师