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备考技巧
备考指导
考生需要掌握冠状动脉性心脏病的主要危险因素，血脂紊乱的分类、诊断、治疗，缺血性心脏病的分类。掌握稳定型心绞痛的发病机制，临床表现，辅助检查，诊断与鉴别诊断，治疗。掌握急性冠脉综合征的概念。掌握不稳定型心绞痛的临床表现，诊断与鉴别诊断，危险分层，治疗原则。ST段抬高型急性心肌梗死的临床表现，辅助检查，诊断与鉴别诊断，并发症，治疗与预防。
记忆技巧
1.高胆固醇血症总胆固醇（TC)≥6.19mmol/L，治疗首选HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）。
2.高甘油三酯血症甘油三酯（TG)≥2.27mmol/L,治疗首选贝特类药物。
考点11稳定型心绞痛
1.临床表现
为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于心前区或胸骨后部,可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、咽部、下颌等部位。常发生于劳力或激动的当时，持续数分钟（很少超过半小时），休息或用硝酸酯制剂后缓解。劳累、情绪激动、饱食、寒冷等为常见诱因。
2.诊断
(1)心电图检查:是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。
(2)心电图负荷试验；最常用的是运动负荷试验。
(3)冠脉造影检查：是冠状动脉病变诊断的“金标准”。
3.改善预后的治疗
常用药物为阿司匹林、氯吡格雷、P受体阻滞剂、他汀类药物（以降低胆固醇为主）、ACEI/ARB。
考点12不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)
1.临床表现
静息型心绞痛：发作于休息时，持续时间通常20分钟
初发型心绞痛：通常在首发症状1~2个月内，很轻的体力活动可诱发
恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛的基础上心绞痛逐渐增强
变异型心绞痛：其特征为静息型心绞痛，但ECG表现为一过性ST段动态改变（抬高），其发病机制为冠状动脉痉挛
2.诊断
发病后动态观察心肌损伤标志物水平变化，标志物水平不升高或仅有轻度升高未达到心肌梗死诊断标准的为不稳定心绞痛;标志物水平明显升高达到心肌梗死诊断标准且符合其演变规律的为非ST段抬高型心肌梗死。
慢性冠脉病包括：稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。急性冠状动脉综合征包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。
考点13急性ST段抬高型心肌梗死
1.症状
(1)疼痛:最先出现的症状，多发于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，程度较重，持续较长，可达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。
(2)全身症状:发热、心动过速、WBC增高和ESR增快等，由坏死物质被吸收所引起。
(3)胃肠道症状:疼痛剧烈常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激有关。
(4)心律失常：多发生在起病1~2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。室颤是患者入院前主要的死因。
(5)低血压和休克。
(6)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生肺水肿，伴血压下降。
2.心脏体征
心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大，出现心包摩擦音，收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。
3.并发症
乳头肌功能失调或断裂（最常见）、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤和心肌梗死后综合征。
4.心电图表现
(1)ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。
(2)宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。
(3)T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
(4)在背向坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
5.实验室检查
肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24~48小时内恢复正常，最早出现，但特异性不强。
钙蛋白I或T：起病3~4小时后升高,cTnI于11?24小时达高峰，7?10天降至正常，cTnT于24?48小时达高峰，10~14天降至正常，最特异，是诊断MI的敏感指标；
肌酸激酶同工酶CK-MB：在起病后4小时内增高，16~24小时达高峰，3?4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围；
肌红蛋白出现最早，肌钙蛋白最特异（明确诊断）且持续时间最长。CK-MB增高的程度能反映病情的变化
6.治疗
(1)一般治疗:休息、吸氧、监测、护理、建立静脉通路、立即嚼服阿司匹林?mg。
(2)解除疼痛。
(3)再灌注心肌：是急性心肌梗死早期最重要的治疗措施。
(4)抗血小板治疗、抗凝治疗、ACEI或ARB、调脂治疗、抗心律失常和传导障碍治疗。
01
冠心病的主要危险因素包括
A．吸烟
B．体力活动过多
C．高密度脂蛋白水平增高
D．低密度脂蛋白水平降低
E．酗酒
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解析：A①吸烟是冠心病的危险因素之一，但酗酒不是。与不吸烟者比较，吸烟者冠心病的发病率、病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。②适当的体力活动是预防冠心病的措施之一，故不答B。③高密度脂蛋白水平降低、低密度脂蛋白水平增高是冠心病的危险因素，故不答CD。
02
动脉粥样硬化最重要的危险因素是
A．年龄
B．脂质代谢异常
C．高血压
D．糖尿病
E．肥胖症
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解析：B其他项均为动脉粥样硬化的危险因素，其中脂质代谢异常是最重要的危险因素。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、LDL、VLDL增高等均是危险因素。
03
对于稳定型心绞痛患者，既能减轻症状又能改善预后的药物是
A．β受体拮抗剂
B．硝酸酯类
C．钙通道阻滞剂
D．阿司匹林
E．血管紧张素转换酶抑制剂
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解析：A对于稳定型心绞痛患者，能改善心肌缺血、减轻症状的药物包括β受体拮抗剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂；能预防心肌梗死、改善预后的药物包括β受体拮抗剂、阿司匹林、他汀类、ACEI或ARB。因此既能减轻稳定型心绞痛症状又能改善其预后的药物是β受体拮抗剂(A)。
04
对于不稳定型心绞痛患者，只要没有禁忌，均应尽早使用
A．硝酸甘油
B．阿司匹林
C．氯吡格雷
D．阿昔单抗
E．比伐卢定
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解析：B阿司匹林通过抑制环氧化酶和TXA2的合成，达到抗血小板聚集的作用，可预防心肌梗死，改善预后。对于不稳定型心绞痛患者，只要没有禁忌，均应尽早使用(B)。
05
急性心肌梗死最常发生的心律失常是
A．心房颤动
B．房性早搏
C．房室传导阻滞
D．室性早搏
E．心室颤动
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解析：D75％～95％的急性心肌梗死患者可发生心律失常，其中以室性心律失常(尤其是室性早搏)最多见，房室传导阻滞较多见，室上性心律失常少见。
06
心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是
A．疼痛部位
B．疼痛性质
C．疼痛程度
D．疼痛放射部位
E．疼痛持续时间
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解析：E心绞痛发作时胸痛常在3～5分钟内自行消失，含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。急性心肌梗死胸痛持续时间较长，可达数小时或更长，一般超过30分钟，不能被硝酸甘油缓解，这是两者胸痛的主要鉴别点。
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