冠状动脉大血管的阻塞性病变和冠状动脉的痉挛是冠心病的主要病变形式，它们大都有心绞痛的表现，但是在临床上可以看到另外一种现象，没有发现冠脉大血管堵塞，或者是没有发现冠脉痉挛，而频繁出现心绞痛，有人在有冠脉大血管病变但大血管堵塞已经解决（行冠状动脉再通治疗如安装冠脉支架或者是进行冠脉搭桥手术）之后，也仍然频繁出现心绞痛，这种在临床上见得最多的是安装了支架之后，在排查排除了再狭窄和冠脉痉挛之后，仍然有反复发作的心绞痛，这还有什么原因呢？
另一个重要的原因是这种心绞痛是由于冠状动脉的微血管病变引起的，冠状动脉的微血管病变已经日益受到临床的重视。
1什么是冠状动脉的微血管？
冠状动脉的循环系统包括了：心外膜系统和传导动脉、前小动脉和小动脉、毛细血管、微静脉和静脉。其中前小动脉和小动脉是冠脉微循环的重要组成部分，冠脉前小动脉指的是直径~um的血管，它占到冠脉微循环系统的25%，冠脉的小动脉指的是直径小于um的血管（小动脉又分为大、中、小三级别），它占到冠脉微循环系统的一半。
2冠脉微血管病变与什么相关？
冠脉微血管病变与冠脉微血管受到的剪切力，血管内压力和心肌细胞的代谢产物密切相关，但这个一般非学医的不一定能理解，可以理解为一些特殊的因素造成了微血管的阻力增高，导致冠脉微血管病变最常见的因素是神经体液的调节异常导致内皮细胞功能异常和心肌代谢的异常。
3哪些疾病容易导致冠脉的微血管病变？
先来看看冠状动脉微血管病变的定义：在多重致病因素的作用下，冠状动脉的微血管结构病变和/或功能改变，导致的心肌缺血或引起的心绞痛，当然，心肌缺血要有客观依据，这就是微血管病变。
哪些疾病容易导致微血管病变了？糖尿病就是一个临床上最常见的容易导致冠脉微血管病变的疾病，当然高血压和高血脂都可以导致心肌的微血管病变，动脉粥样硬化心血管疾病的其它危险因素，同样都能导致冠脉微血管病变。
临床上有一种冠脉疾病叫做X综合征，指的是有典型的胸痛，有明显的缺血依据，平板运动试验是阳性的，心电图有典型的冠状T，但是冠状动脉动脉造影是正常的，也没有发现冠脉痉挛，这种病变考虑就是由于微血管病变造成。
4冠脉微血管疾病如何检查？
平板运动试验对提供心肌缺血诊断依据有一定的帮助，这个检查简单易行。当然负荷超声心电图也对诊断有帮助，但是很多单位都没有开展。
冠脉微血管阻力指数（IMR）能够很好的评价微血管功能，但是国内目前在测定IMR的单位很少，它需要在做冠脉造影时同时测定。心脏的PET、冠脉血管内超声也可以帮助诊断。有经验的单位心脏磁共振对诊断亦有一定的帮助。
5冠脉微血管病变的治疗
一旦考虑为冠脉微血管病变，除需要去除危险因素的治疗之外，还需要进行改善血管内皮功能的治疗和改善心肌细胞能量代谢的治疗，目前把尼可地尔（喜格迈）作为首选药物，当然也可以使用其它抗心绞痛的药物，包括伊伐布雷定和曲美他嗪，等。
综上所述，冠脉微血管病变是引起心肌缺血的重要原因之一，可以产生心绞痛，在行冠脉造影未发现冠脉大血管阻塞性病变，或者是有阻塞性病变已经得到解决，仍然发生心绞痛者，在排除冠脉痉挛以后，要考虑有冠脉微血管疾病的存在，行相关检查确定后或者是在没有检查条件的情况下高度怀疑，并有缺血依据的情况下，可以考虑进一步药物治疗，以改善心肌缺血，提高患者的生活质量，减少心律失常等不良事件的发生。
医师简介
医院心血管内科
陈江斌主任医师硕士生导师
门诊时间周二上午周三下午
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